Терапия: методы общие и специфические

Терапия: методы общие и специфические

Все эти три истории, каждая в своем роде, касаются нашей проблемы, суть которой проста: каким образом представители помогающих профессий (а к ним я отношу психиатров, священнослужителей, социальных работников, психологов-практиков и работников образования) смогут обрести снова хотя бы немного того здравого смысла, который некогда был ими утерян? Я думаю, исторически это сложилось так. В XII веке социальная психология и медицинские науки осознали свою неcпособность справиться со всем комплексом проблем психической и социальной жизни человека. Поэтому, подражая естественным наукам, oни вознамерились решать в каждый момент времени только одну маленькую задачу. События имеют причины, а посему логично сконцентрировать внимание на конкретном патологическом факте, найти его причину и устранить ее. Успехи Дженнера, Листера и Пастера были весьма впечатляющими. Их пример казался достаточно убедительным, чтобы последовать ему и в сфере психических расстройств.

Бытовало убеждение, что душа человека вторична по отношению к его телу. Мозг, конечно же, физиологический орган. Воздействуя на этот орган посредством лекарств, обусловливания или даже гипноза, вы можете изменять установки и действия человека. В научных кругах доминировало представление о materia medico(медицинской материи). Джон Уайтхорн назвал это положение «псевдохирургическим подходом в психотерапии».

И в наши дни прописывание всяческих чудодейственных лекарств остается модным направлением в лечении психических расстройств задержек психического развития — даже более модным, чем когда бы то ни было. Фармакотерапия является непременным атрибутом специфической терапии, опирающейся на биохимический подход к психическим расстройствам. Мы не можем отрицать, что подобное лечение зачастую приводит к положительным результатам. Правда, сиделка в одной из клиник сказала мне так: «Когда ты даешь людям лекарства, но не даешь им любви, от этого нет ровным счетом никакой пользы. Пациент остается со своей проблемой, он все так же тревожен и неуверен, все так же чувствует себя изолированным, отвергнутым, покинутым и Богом, и людьми».

Продолжая разговор о лекарствах, нельзя не коснуться трудной проблемы, касающейся пагубной привычки к наркотикам. Несмотря на свои страдания, наркоман, как правило, возвращается к наркотикам после освобождения из тюрьмы или выхода из больницы. Даже психотерапия, как было установлено, помогает не более чем в 17 процентах случаев. Наркоманы «решают» все свои проблемы таблеткой, затяжкой, иглой. Эти несчастные люди — жертвы расхожей установки, которая может быть определена как «магическое мышление». Е. М. Браун охарактеризовал эту установку следующим образом: конкретный момент времени — единственная реальность, субъективная реальность важнее, чем реальность внешняя, точка зрения человека — абсолютна и безусловна. Наркоман нуждается в том, чтобы чувствовать себя всемогущим. Фрустрация, одиночество, отчуждение — вот что приводит его к наркотикам. Его пагубная привычка — образ жизни. Только тотальное изменение мировоззрения может обеспечить терапевтический эффект, однако осуществить такое тотальное изменение крайне сложно.

Несмотря на свои частые провалы, псевдохирургический подход до сих пор находится в фаворе. Научные идеи прошлого века и поныне побуждают нас искать конкретные причины конкретных эффектов. Результатом этого является бесчисленное количество теорий, концепций и техник, до поры до времени вызывающих определенный энтузиазм. Я имею в виду такие модные идеи, как биохимический дисбаланс, обусловливание, подкрепление, терапия среды, гипноанализ, редукция напряжения, гомеостаз, соматотип, кибернетика, неврологический блок, когнитивный диссонанс, стимул—реакция, а также некоторые популярные принципы психоанализа, такие как перенос, эдипов комплекс, оральная регрессия и еще целый набор подобных концептуальных лозунгов. Нельзя сказать, что какой-то из этих подходов абсолютно ошибочен; но все они неполны и в чем-то тривиальны. Каждый из них акцентирует внимание на некоторых частных способах, которыми некоторые организмы могут реагировать на ситуацию в некоторые моменты времени; но приверженцы этих подходов частенько намекают, что любезная их сердцу теория объясняет гораздо больше, чем это кажется на первый взгляд.

Обратите внимание на популярность термина «организм». Этот ярлык отражает безличный, биологический, детерминистский подход исследователя, придерживающегося частного подхода. Теоретики, склонные к частным доктринам, редко говорят о человеческом существе как о мужчине, о женщине, об индивидуальности, о личности или тем паче о душе.

Теоретическая проблема состоит, однако, не в том, насколько верна или ошибочна та или иная частная формула в том или ином частном случае. Вопрос, скорее нужно поставить так: где основной источник динамики человеческой жизни? От чего страдает наш пациент — от биохимического дисбаланса или от невыносимо тягостной потери самоуважение. Оба утверждения верны; но наука предпочитает рассуждать на биохимическом уровне (кажущемся ей более объективным, менее анимистическим и таинственным), где проще определить и причину, и следствие.

Доктор Джон Уайтхорн в этой связи рассказывал о своем собственном опыте. Научившись благодаря лабораторным курсам искать конкретные естественные причины конкретных явлений, он занялся изучением биохимических основ шизофрении. Делая экспериментальные инъекции, он обнаружил, что его разговоры с пациентами приносят им больше пользы, чем глюкоза и фосфат натрия. Оказалось также, что умами его пациентов владеет всепоглощающая боязнь подчиниться принудительным мерам. Они борются за свою целостность доступными им способами и боятся внешних воздействий.

И, тем не менее, как отмечает Уайтхорн, психиатр некоторым образа неизбежно воздействует на своего пациента; его профессиональная рол требует от него занятия лидерской позиции. Установив этот факт, Уайтхорн провел анализ различных стилей лидерства, демонстрируемых психиатрами, и обнаружил, что тот стиль, который он назвал апеллирующим (отзывчивая, поощряющая, сочувственная манера общения) более эффективен при лечении шизофрении, чем директивный или пассивно-консультативный стили лидерства.

Когда научная догма является основополагающим фактором, развивается любопытная иерархическая система, в которой пациент занимает самую низшую позицию. У него нет ни информации, ни ответственности, ни свободы, ни разума. Каким образом ему удастся заново обрести все эти атрибуты здоровья, если и терапевт, и даже обслуживающий персонал расцениваются наукой как стоящие выше пациента, — непонятно. Я полагаю, что такого рода пренебрежение — главное препятствие излечения.

Конечно, не все терапевты прячутся за своим частным знанием. Многие из них демонстрируют апеллирующий стиль лидерства и тем самым заново открывают важную главу в истории психиатрии. Полтора столетия назад Филипп Пинель предложил революционный подход к психическим заболеваниям, названный «моральным лечением» (хотя правильнее было бы называть его «лечением морального состояния»). Это была программа плановой реабилитации в позитивном, сочувствующем coциальном окружении, характеризующемся дружеской манерой общею решением проблем. День больного при такой терапии занят трудом обстановке, близкой к семейной, и в процессе всей этой деятельности пациентом обращаются как с нормальным человеком, чтобы он мог заново обрести самоуважение. Не так давно доктор Боковен описал этот забытый период в истории психиатрии. В американских больницах, в которых применялось моральное лечение, сострадание пришло на смену надзору, и процент случаев выздоровления оказался на удивление высоким.

В конце XIX века широкое распространение получила концепция физиологической медицины. Лучшим лечением стало считаться то, которое основывалось на физиологической теории. Психологическая чувствительность и понимание, характеризующие моральное лечение, были отвергнуты как мистические, сентиментальные и ненаучные. Неврологические общества исключали работы, касавшиеся психологических факторов психических расстройств. И процент случаев выздоровления начал снижаться. Хронических и неизлечимых случаев становилось все больше и больше. И хотя увеличилось количество амбулаторных клиник, и изменились методы статистического учета, в целом складывается впечатление, что успех раннего морального лечения (который мне хотелось бы назвать терапией установок) превосходил успех наших более поздних научных частных методов.

История циклична. Концепция морального лечения понемногу возвращается в жизнь. Границы науки постепенно расширяются, и множатся данные, раскрывающие нам причины успеха раннего морального лечения.

Несколько лет назад один из студентов Карла Роджерса занялся исследованием предполагаемых факторов успешности терапии подростков с делинквентным поведением. Проблема была сформулирована следующим образом: на какие из множества факторов, изученных в группе из 75 мальчиков, можно было бы опираться при составлении прогнозов успешного излечения? Среди вероятных факторов рассматривались, конечно, специфика социального окружения подростка, установки его родителей, его дружеские связи, конституция, прошлая репутация, социальный класс, уровень адаптации к школе, различные психотравмирующие ситуации — вся та мешанина, которую сейчас принято называть «психосоциальной эпидемиологией». В ходе исследования выяснилось следующее. Хотя некоторые из этих факторов и обладают определенной прогностической силой, гораздо большее значение имеет степень осознания подростком той ситуации, в которой он находится. Позднее Роджерс подтвердил это открытие в своих исследованиях. Б. Р. Хатчесон обнаружил сходный факт: если подросток расценивает свои асоциальные действия как нормальные, обычные, естественные, перспективы выздоровления весьма сомнительны. С другой стороны, если его установки по отношению к собственному дурному поведению демонстрируют, что для него это неестественно и отвратительно, он, вероятно, пойдет на поправку. Общая ориентация играет важнейшую роль.