§ 2. основные виды обеспечения по страхованию

§ 2. основные виды обеспечения по страхованию

Основные виды страхового обеспечения — это пособие по временной нетрудоспособности и страховые выплаты двух видов: единовременные и ежемесячные. Рассмотрим их в отдельности.

1. Пособие по временной нетрудоспособности.

Такое пособие выплачивается потерпевшему за весь период временной нетрудоспособности застрахованного, наступившей вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания — начиная с первого ее дня и до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Профессиональная трудоспособность, согласно закону, это способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества. Размер пособия — 100\% среднего заработка (без какого-либо его ограничения). Заработок, дневное пособие и общая сумма пособия, подлежащая выплате, исчисляются на общих основаниях.

Это пособие теперь выплачивается, в отличие от прошлого, за счет страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

2. Единовременные страховые выплаты.

Такие выплаты производятся, во-первых, застрахованным, если результатом страхового случая явилась утрата ими профессиональной трудоспособности, и, во-вторых, гражданам, имеющим право на их получение, если результатом страхового случая явилась смерть застрахованного.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в первом случае (т. е. самому застрахованному) с учетом степени утраты профессиональной трудоспособности (ею признается выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность, которую он выполнял, до наступления страхового случая). Исчисляется сумма выплаты в соответствующем процентном отношении, исходя из 60-кратного размера минимальной оплаты труда, установленного федеральным законом на день ее выплаты. Так, при утрате профессиональной трудоспособности на 75\% сумма единовременной страховой выплаты составит 3/4 величины 60-кратного размера минимальной оплаты труда, на 50\% — 1/2, на 25\% — 1/4 и т.д.

Во втором случае (т. е. в случае смерти застрахованного) единовременная страховая выплата составляет 60-кратный минимальный размер оплаты труда, установленный федеральным законом также на день ее выплаты. В таком размере единовременная выплата устанавливается на всех граждан, имеющих право на ее получение на день смерти застрахованного (их доли равны).

Как отмечалось ранее, минимальный уровень оплаты труда в стране искусственно занижен. Он повышен с 1 июля 2000 г. до 132 руб.; с 1 января 2001 г. — до 200 руб. и с 1 июля 2001 г. — до 300 руб.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

3. Ежемесячные страховые выплаты.

Они выплачиваются как застрахованным (если результатом страхового случая явилась утрата ими профессиональной трудоспособности), так и гражданам, имеющим право на их получение (если результатом страхового случая явилась смерть застрахованного).

Размер ежемесячной страховой выплаты самому застрахованному определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного до наступления страхового случая, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности в таком же порядке, как единовременная страховая выплата. Разница лишь в том, что единовременная страховая выплата исчисляется из суммы, равной 60-кратному минимальному размеру оплаты труда, а ежемесячная страховая выплата — из среднего заработка застрахованного.

В заработок, на основе которого исчисляется ежемесячная страховая выплата, включаются все виды оплаты труда (дохода) как по месту основной работы, так и по совместительству. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный отпуск и сумма выходного пособия при увольнении. Оплата труда по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются выплаченные по указанным основаниям пособия.

Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Средний месячный заработок подсчитывается путем деления общей суммы заработка за 12 месяцев работы, предшествовавших наступлению страхового случая (или утрате либо снижению трудоспособности), на 12 (по выбору застрахованного).

Если до наступления страхового случая застрахованный работал менее 12 месяцев, средний месячный заработок подсчитывается путем деления общей суммы заработка за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших наступлению страхового случая, на число этих месяцев. При этом не полностью проработанные застрахованным месяцы по его желанию заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.

При наступлении страхового случая в связи с профессиональным заболеванием средний месячный заработок может быть подсчитан (по желанию обратившегося за ежемесячной выплатой) за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.

Сумма среднего месячного заработка застрахованного, не достигшего 18 лет, не может быть ниже пятикратного установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда, с учетом районного коэффициента и процентной надбавки к заработной плате в местностях, где установлены такие коэффициенты и процентные надбавки.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора (контракта), по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора (контракта) либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее пятикратного установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда, с учетом районного коэффициента и процентной надбавки к заработной плате в местностях, где установлены такие коэффициенты и процентные надбавки.

Когда в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышение заработной платы по занимаемой должности, перевод на более высокооплачиваемую работу, поступление на работу после окончания учебного заведения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость происшедших изменений в уровне оплаты труда или возможность таких изменений), при подсчете среднего месячного заработка застрахованного учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

При невозможности получения документов о заработке застрахованного сумма ежемесячной выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами.

После представления документов о заработке сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается.

Размер ежемесячной страховой выплаты гражданам, имеющим право на ее получение в связи со смертью застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, также исчисляется на основе заработка застрахованного. Он определяется по изложенным выше правилам. В него включаются также получаемая застрахованным при жизни пенсия, пожизненное денежное содержание и другие подобные выплаты (например, доплата к пенсии).

Подсчет производится так: из заработка (с включением в него указанных выплат) вычитаются доли, которые приходятся на самого застрахованного и трудоспособных лиц, не имеющих права на получение страховых выплат (доли всех признаются равными); полученная разница и есть общая сумма ежемесячной страховой выплаты на тех граждан, которые имеют право на данную выплату; для определения размера ежемесячной страховой выплаты каждому, кто имеет право ее получать, общая сумма ежемесячной страховой выплаты делится на число таких лиц (доли каждого здесь также признаются равными). Допустим, семья состоит из четырех человек, включая застрахованного. Имеют право получать единовременную страховую выплату трое, доля застрахованного в этом случае составит 25\% заработка, общая сумма ежемесячной страховой выплаты — 75\% заработка, а доля каждого — 25\% заработка.

Кому же закон предоставляет право получать как единовременную, так и ежемесячную страховую выплату в связи со смертью застрахованного?

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

ребенок умершего, родившийся после его смерти;

один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (далее — учреждение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.

В ранее действовавших Правилах указывалось, какие граждане считаются нетрудоспособными. К ним относились несовершеннолетние, т. е. граждане, не достигшие 18 лет; граждане старше этого возраста, если они стали инвалидами до достижения 18 лет; мужчины, достигшие 60 лет, и женщины — 55 лет либо признанные в установленном порядке инвалидами. К гражданам, имеющим право на возмещение вреда, относились также учащиеся в возрасте от 18 до 23 лет.

В Законе от 24 июля 1998 г. подобные нормы отсутствуют. В связи с этим возникает необходимость применять нормы других законов, которые регулируют близкие по своему характеру общественные отношения, в частности нормы российского пенсионного Закона 1990 г. В этом законе указано, что нетрудоспособными являются дети, братья, сестры и внуки, не достигшие 18 лет, а также отец, мать, супруг, если они достигли 60 или 55 лет (соответственно мужчины и женщины) либо являются инвалидами. Видимо, к числу нетрудоспособных, которым предоставлено право получать страховые выплаты, относятся граждане, отвечающие тем же условиям. Однако надо иметь в виду, что пенсионное законодательство обусловливает право нетрудоспособных на получение пенсии по случаю потери кормильца определенными родственными связями (братья, сестры и т.д.), а для определения права на получение страховых выплат эти связи значения не имеют. Страховые выплаты вправе получать, например, старый человек, находившийся на иждивении застрахованного при его жизни, хотя он и не являлся родственником умершего.

В Законе от 24 июля 1998 г. не раскрывается понятие иждивенства, в нем указано лишь, что право на получение страховых выплат имеют «нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего». В данном случае также необходимо применять норму пенсионного Закона 1990 г. (ст. 53): состоявшими на иждивении считаются граждане, которые находились на полном содержании умершего или получали от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию. Факт нахождения на иждивении застрахованного лиц, имеющих право на страховые выплаты, в случае отсутствия и невозможности восстановления документов, необходимых для назначения страховых выплат, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов устанавливается судом.

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая может быть предоставлено по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, если часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.

Круг граждан, которые не состояли на иждивении застрахованного, но имели право на получение от него содержания ко дню его смерти, установлен Семейным кодексом РФ. При решении затронутого вопроса значение имеют брачные или определенные родственные отношения.

Ранее отмечалось, что размер страховых выплат самому застрахованному (как единовременных, так и ежемесячных) зависит от степени утраты профессиональной трудоспособности.

Как же определяется степень утраты профессиональной трудоспособности?

Освидетельствование застрахованного производится МСЭК. Оно может осуществляться в связи с обращением субъектов страхования (застрахованного, страхователя, страховщика) или суда. Во всех случаях в комиссию должен представляться акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании.

Последующие освидетельствования (переосвидетельствования) производятся тем же учреждением в установленные им сроки. Переосвидетельствование может производиться досрочно по заявлению застрахованного либо по обращению страховщика или страхователя. В случае несогласия застрахованного с заключением учреждения медико-социальной экспертизы это заключение может быть обжаловано застрахованным в суд.

Уклонение застрахованного без уважительной причины от переосвидетельствования в установленные сроки влечет за собой утрату права на обеспечение по страхованию до прохождения им переосвидетельствования.

Порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством РФ.

Возможен ли отказ в назначении единовременной или ежемесячной выплаты либо уменьшение ее размера?

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит. Данные правила касаются как единовременных и ежемесячных страховых выплат, так и всех случаев оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованных (см. §3).

Что касается уменьшения размера выплаты, то оно допускается лишь в отношении ежемесячной выплаты самому застрахованному, если при расследовании страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью. В этом случае возможно снижение размера ежемесячной выплаты с учетом степени вины потерпевшего, но все же не более чем на 25\%. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая, она определяется в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании. При определении степени вины эта комиссия рассматривает заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.

Еще раз отметим: размер ежемесячных страховых выплат, предусмотренный законом, не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного.

4. Обеспечение в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного.

Дополнительные расходы касаются медицинской, социальной и профессиональной реабилитации пострадавшего на производстве и включают расходы на:

дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств;

посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда застрахованного, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания;

протезирование, а также обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для трудовой деятельности и в быту;

обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

профессиональное обучение (переобучение).

Все перечисленные расходы производятся страховщиком, если МСЭК установлено, что застрахованный нуждается в этих видах помощи, обеспечения или ухода. Такие расходы оплачиваются в порядке, определяемом Правительством РФ.

Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с иными федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному из оснований.

Таким образом, для возмещения дополнительных расходов необходимы два условия: признание МСЭК нуждаемости в каждом из них и неполучение их бесплатно в ином порядке. Заключение о нуждаемости в постороннем уходе при установлении I группы инвалидности обычно не требуется, поскольку эта группа инвалидности устанавливается именно гражданам, нуждающимся в постороннем уходе. Однако если требуется специальный медицинский уход, а не только бытовой, то заключение комиссии о таком уходе необходимо.

Дополнительные расходы, как и единовременные страховые выплаты, которые производятся гражданам в связи со смертью застрахованного, не могут снижаться, если расследование установило, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью. Не допускается, естественно, и отказ в этих дополнительных видах обеспечения, если необходимость в них установлена МСЭК.

Порядок оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержден постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г.

Помимо перечисленных видов обеспечения возмещается моральный вред. Возмещается он непосредственно причинителем вреда, а не страховщиком.