Шизофрения

Шизофрения

Шизофрения и бредовые расстройства составляют одну из классификационных групп «МКБ-10». Шизофрения диагностируется примерно у 1 \% населения. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

По своим отрицательным социальным последствиям шизофрению необходимо поставить на первое место среди всех прочих психических расстройств. Это связано с ранним началом заболевания — преимущественно в подростковом и молодом возрасте, выраженной социальной дезадаптацией больных, ранней и стойкой их инвалидизацией, снижением частоты и устойчивости браков, отрицательным генетическим влиянием на потомство. В психологическом и социальном аспекте, как правило, страдает не только сам больной, но и его семья, которая не может в полной мере реализовать свой потенциал и вынуждена не только ограничивать круг общения, но и посвящать больше времени больному члену семьи.

Пожалуй, ни одно другое заболевание не вызывает столько разногласий и споров среди специалистов в вопросе определения этиологических факторов, границ, набора психопатологических синдромов и течения расстройств, как шизофрения.

Среди предполагаемых причин этого заболевания не вызывает сомнения влияние генетических факторов. Имеются также указания, что восприимчивость к шизофрении могут повысить факторы окружающей среды. К ним относят неврологические повреждения, имевшие место во внутриутробном развитии или при родах, или воспитание ребенка в семье психически больных. Однако убедительных доказательств этой теории нет.

Провоцирующими неспецифическими факторами могут выступать жизненные события и соматические заболевания.

По своим клиническим проявлениям шизофрения ~ это в большинстве случаев прогредиентное хроническое заболевание с характерными расстройствами мышления, восприятия и медленно развивающимися изменениями личности. Психопатологическую симптоматику при шизофрении разделяют на позитивную и негативную. Позитивные симптомы или симптомы первого типа определяют основное содержание клинической картины болезни. Они могут быть представлены неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими расстройствами, состояниями помрачения сознания.

Бред может носить самостоятельный характер или являться производным патологических переживаний, например галлюцинаций. Часто наблюдается бред воздействия, отношения или преследования. Больным кажется, что на них воздействуют рентгеновскими или другой природы лучами, применяют психотропное оружие; что окружающие относятся к ним с недоверием или с откровенной враждой, устраивают слежку, прослушивают телефонные разговоры, плетут заговоры с целью навредить или уничтожить. Более специфичным при шизофрении является бред, связанный с владением своими мыслями — бред открытости или воздействия: больной убежден в том, что кто-то управляет его мыслями, вкладывает или отнимает их. В зависимости от содержания бреда меняется и поведение больных. Они становятся тревожными, подозрительными, начинают уединяться или применять меры защиты от преследователей.

При дисморфофобическом бреде больные убеждены в своих физических недостатках, уродстве и нередко идут на пластические операции и другие хирургические вмешательства. При бреде реформаторства больной десятилетиями изобретает новые грандиозные устройства, которые в действительности являются псевдонаучными и нежизнеспособными, или предлагает проекты переустройства общества.

Расстройства мышления могут проявляться и другим способом — необычной логикой рассуждений, неверной интерпретацией обыденных вещей. Речь больного отражает непоследовательность его мыслей, иногда отсутствует логическая связь между фразами, характерна своеобразная манера употреблять слова или придумывать новые (неологизмы).

У больных шизофренией часто бывают слуховые галлюцинации. Больные слышат звучание собственных мыслей или голоса Других людей внутри себя или снаружи. Голоса обращаются непосредственно к больному или комментируют его мысли и поступки, говорят непристойности, заставляют его совершать неприемлемые или опасные поступки. Голоса бывают и забавны, так что больной может рассмеяться в самый неподходящий момент.

Зрительные галлюцинации встречаются реже, обычно вместе с галлюцинациями других видов — осязательными, обонятельными, вкусовыми, соматическими. Последние часто могут давать почву для бредовой их интерпретации. Например, неприятные ощущения (сенестопатии) внизу живота могут восприниматься как признак изнасилования преследователем.

Расстройства двигательной активности называют кататоническими. Наиболее яркие из них — ступор с явлениями застывания, восковой гибкостью, негативизм, мутизм, возбуждение.

Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, удерживает ригидную позу, молчит и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании. При попытке изменить его положение оказывает бессмысленное сопротивление или движется в противоположную от указанной сторону, т.е. проявляет негативизм. Может наблюдаться восковая гибкость, которая проявляется в виде удерживания частей тела в приданном им, даже крайне неудобном, положении.

Состояние возбуждения проявляется неконтролируемой двигательной активностью и повышенным фоном настроения. Больные пляшут, прыгают, застывают в вычурных позах, бывают агрессивны.

При кататонической форме шизофрении возможно развитие онейроида — особого расстройства сознания, при котором больные видят себя летящими в космосе или общаются с инопланетянами, присутствуют при гибели вселенной.

Расстройства настроения при шизофрении могут выступать и как первичный синдром, и как вторичный, негативный. Они проявляются в виде депрессии, апатии, снижения побуждений, уплощения эмоциональных реакций, бедной мимики. Депрессия также может быть психологической реакцией на осознание своей болезни или следствием применяемой терапии (нейролептиков).

Негативные расстройства приводят к изменению личности в виде аутизма, снижению энергетического потенциала, нарастанию инвервированности, к психическому дефекту и расстройствам поведения.

Аутизм характеризуется погружением больного в свой особый внутренний мир с потерей или ослаблением контакта с окружающей действительностью, утратой интереса к реальности и общению с другими людьми, стремлением к уединению. Иногда возникают аутистические фантазии, которые представляют собой отражение своеобразного мировоззрения и суждения об окружающей жизни. Их больной раскрывает весьма неохотно. Эти черты могут быть выражены нерезко. Более того, при так называемом аутизме наизнанку больной может казаться чрезмерно общительным и бестактным, но контакты с окружающими все равно носят формальный и бессодержательный характер.

Редукция энергетического потенциала проявляется повышенной психической утомляемостью и истощаемостью, нарушением концентрации внимания, что приводит к затруднениям восприятия новой информации, нарушениям интеллектуальной продуктивности и способности пользоваться запасом знаний и как следствие — к снижению профессионального уровня и утрате трудоспособности. Больные пассивны, бездеятельны, ничем не занимаются и не интересуются. Движения замедленны и скупы. При выраженной утрате интересов и побуждений говорят об апатоабулическом синдроме. Иногда у больных развивается сверхценная система щадящего отношения к себе, стремление «сохранить силы».

Эмоциональные изменения при шизофрении отличаются своеобразием. Постепенно нарастает их дефицитарность и парадоксальность. Эмоции уплощаются, бледнеют. Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, постепенно больные становятся все более холодными, эгоистичными, безразличными к близким людям, даже жестокими. Парадоксальность эмоциональных реакций проявляется их неадекватностью жизненным ситуациям. Несчастье в семье, смерть родственника больные могут воспринять совершенно равнодушно, но бурно отреагировать на ничтожную обиду, некорректное по отношению к ним поведение. Нередко больные могут проявлять глубокую привязанность и полную подчиняемость в отношении одного из членов семьи, чаще к матери, которая проявляет в воспитании гиперопеку.

Более тяжелые изменения личности имеют различные клинические формы. В одних случаях отмечаются эксцентричность, взрывчатость, импульсивность, злобность, конфликтность. В других — на первый план выступают эйфория с благодушием, бестолковость, снижение морально-этических нюансов, аспонтанность, некритичность к поведению. Больные становятся неряшливыми, с грубой расторможенностью инстинктивных влечений в виде мастурбации, прожорливости с поеданием пищевых отбросов, нечистот.

При дефекте с преобладанием волевых расстройств больные становятся пассивно подчиняемыми, безразличными к своей жизни и будущему, недальновидными. Они часто попадают в разные пикантные ситуации, асоциальные группировки, бездумно подчиняются их лидерам, злоупотребляют алкоголем и наркотиками, могут совершить противоправный поступок без всякой выгоды для себя.

Нарушения мышления характеризуются замедленностью и упрощением мышления. Больной мало говорит, с трудом излагает свои мысли, речь бедная, в тяжелых случаях — бессодержательная. Преобладает склонность к абстракции и символике, резонерству, необычным ассоциациям. Типична разноплановость мышления и амбивалентность. Разноплановость проявляется в неоднозначности оценки тех или иных событий, амбивалентность — в невозможности принять решение вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мнений и желаний.

Негативная симптоматика с течением болезни нарастает. Она сопровождает позитивные синдромы, а также после окончания острого психотического приступа выступает как самостоятельный синдромокомплекс. В случае тяжелого, злокачественного течения шизофрении формируется шизофреническое слабоумие, которое обозначается как конечное состояние.

Адекватное отношение к болезни в остром состоянии у больных отсутствует, они не осознают, что симптомы являются следствием заболевания, и требуют лечения. При редукции продуктивной симптоматики возможно восстановление полной или частичной критики. Больные начинают понимать, что воспринимаемое ими отличается от общей для всех действительности, и важно, чтобы болезненные симптомы не влияли на внешнее поведение. Больного можно научить правильно оценивать свое состояние, приближать поведение к адекватному для окружающих и обсуждать терапевтическую тактику.

В зависимости от преобладания той или иной симптоматики в клинической картине заболевания и закономерной смены синдромов различают разные формы шизофрении.

Параноидная шизофрения. Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, преимущественно систематизированным параноидным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, а также расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Негативные симптомы присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине. В основном они проявляются эмоциональной сглаженностью и снижением волевых качеств. Так как интеллектуальная сфера и настроение затронуты незначительно, больной может казаться нормальным до тех пор, пока не раскрываются его патологические убеждения.

Гебефреническая (гебефренная) шизофрения. Эта форма шизофрении относится к злокачественной, так как имеет плохой прогноз из-за быстрого развития негативных симптомов, особенно в виде уплощенного аффекта и утраты побуждений.

Заболевание обычно начинается в подростковом или юношеском возрасте. До клинических проявлений болезни такие больные чаще всего застенчивы и одиноки, характеризуются как образцовые дети. Они практичны, серьезны, послушны, хорошо учатся. В подростковом возрасте отмечаются изменения характера, появляется поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями. Развернутая стадия заболевания характеризуется эмоциональными изменениями, безответственным и непредсказуемым поведением. Больные кажутся дурашливыми и инфантильными. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами. Бред малосистематизированный, галлюцинации фрагментарны и нестойки. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски.

Кататоническая шизофрения. Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Простой тип шизофрении. Эта форма характеризуется постепенным, но прогрессирующим развитием странностей и неадекватностью в поведении. Больные не способны соответствовать требованиям общества, социально отгорожены. Отмечается снижение общей продуктивности, работоспособности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер, как другие формы шизофрении. Характерные негативные признаки шизофрении в виде уплощения аффекта, утраты побуждений развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности могут появиться бродяжничество, абсолютная бездеятельность, бесцельность существования, аутизм.

Остаточная шизофрения. Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой) к последующей, конечной, которая характеризуется длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Клиническая картина заболевания на данной стадии проявляется сниженной активностью, эмоциональной сглаженностью, пассивностью, отсутствием инициативы. Речь больных бедна, маловыразительна, с элементами, отражающими расстройства мышления. Коммуникативные способности снижены, что особенно проявляется в изменении невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы). Больной утрачивает навыки самообслуживания, социальной и трудовой продуктивности. Контакты ограничены, интерес к общению с друзьями, к супружеской жизни угасает, появляется равнодушие к родным, детям.

Течение шизофрении. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие. Может быть непрерывным или приступообразным и не всегда заканчиваться выраженным дефектом (слабоумием).

Начало заболевания бывает острым, с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Развитию острого психотического эпизода обычно предшествуют продромальные (доклинические) явления. Они продолжаются несколько недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относится утрата интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии.

В качестве основных форм течения шизофрении выделяют три — непрерывнотекущую, рекуррентную (периодическую) и приступообразно-прогредиентную.

При непрерывнотекущей шизофрении заболевание протекает с постепенным поступательным развитием продуктивной и негативной симптоматики. Степень прогредиентности, т.е. характер и скорость изменения синдромокомплексов в клинической картине, формирования дефекта различна — от вялого (малопрогредиентного) до среднеи грубопрогредиентного (злокачественного).

Для приступообразного течения, которое наблюдается при периодической (рекуррентной) шизофрении, характерно чередование отчетливых приступов и состояний ремиссии. Во время приступов наблюдается острая психотическая симптоматика (онейроидно-кататоническая, аффективно-бредовая), которая в последующем полностью редуцируется (исчезает). Качество ремиссии во многом зависит от вида и частоты приступов, возраста, в котором манифестирует заболевание. Иногда болезнь может ограничиться одним или несколькими приступами, после которых наступает стойкая ремиссия с полностью сохраненными интеллектуальными способностями, хорошей адаптацией в социальном плане, и больной может добиться больших достижений в профессиональной сфере.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной формами. При шубообразной шизофрении свойственные непрерывному течению синдромы (неврозоподобные, паранояльные, параноидные) сочетаются с очерченными в период приступа аффективными, аффективно-бредовыми, острыми галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами. В период ремиссии происходит побледнение продуктивной симптоматики. Остаются и постепенно от приступа к приступу усиливаются изменения личности (эмоциональное обеднение, пассивность) и другие негативные симптомы, нередко остаются колебания аффекта. Степень выраженности дефекта зависит от частоты и длительности приступов, злокачественности процесса.

С развитием психофармакологии произошел заметный патоморфоз в клинической картине и течении шизофрении. Медикаментозное лечение способствует быстрому купированию острых состояний, профилактике повторных обострении и смягчению личностно-интеллектуальных изменений.

Социальное поведение больных шизофренией определяется характером и выраженностью психопатологической симптоматики, как позитивной, так и негативной. Жизнь большинства больных протекает под постоянной угрозой очередного приступа. Хаос и непредсказуемость внутреннего мира ввергает их в тревогу и растерянность. Болезненные образы и патологические ощущения заставляют страдать физически и душевно.

В результате болезни нарушается уровень социального функционирования. Это значит, что человек уже не обнаруживает той работоспособности, той степени участия в социальной жизни и заботы о себе, которые были характерны для него ранее. Значительное воздействие на клиническую картину и социальную активность оказывает уровень социальной стимуляции. Недостаточная стимуляция способствует усилению таких симптомов, как социальная отгороженность, апатия, отсутствие побуждений. Больные могут быть неряшливыми, не придерживаться социальных норм поведения, бродяжничать. Больные шизофренией становятся сверхчувствительными к критике, у них часто возникают конфликты с родителями или супругом. К детям они могут оставаться эмоционально холодными или проявлять жестокость. Нарушаются трудовые навыки и установки. Все это требует вмешательства социального работника и соответствующей коррекции.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите позитивные и негативные синдромы в клинической картине шизофрении.

2. Каковы различия в клинических проявлениях параноидной, гебефренной, кататонической, простой и остаточной шизофрении?

3. Назовите клинические и социальные особенности приступообразной, непрерывнотекущей и приступообразно-прогредиентной шизофрении.