Геронтопсихиатрия

Геронтопсихиатрия

Проблема психического здоровья в позднем возрасте значима не только для индивидов, организаторов медицинской и социальной помощи, но и для общества в целом. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, пожилой и старческий возраст составляют практически половину жизни современного человека. Изменения в возрастном составе населения большинства стран проявляются не только увеличением средней продолжительности жизни, но и заметным возрастанием доли пожилых и стариков в обществе. В России лица старше 60 лет составляют 25\%.

Во-вторых, к особенностям пожилого и старческого возраста следует отнести повышенный риск развития психических расстройств. Это связано как непосредственно с физиологическими и психическими особенностями старения, так и с воздействием социально-психологических факторов, в частности тех, которые характерны для второй половины жизни (уход на пенсию, ограничение социальных контактов, смерть родных и друзей, социальное одиночество и т.д.). Согласно данным эпидемиологических исследований, среди населения старших возрастных групп частота психических расстройств быстро увеличивается — от 40—50\% среди пятидесятилетних до 70 \% среди лиц в возрасте 90 и более лет. Сюда относятся и те заболевания, которые возникли в молодости и продолжаются до глубокой старости (шизофрения), и те, которые характерны именно для пожилого возраста (психические расстройства сосудистого генеза, старческие деменции). Основная доля (85 \%) психических нарушений носит легкий, непсихотический характер. Поэтому в помощи психиатра нуждаются примерно только 40 \% лиц, имеющих психические расстройства, остальные могут наблюдаться и получать необходимое лечение у терапевта или невропатолога.

Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, следует помнить, что многие в пожилом возрасте, а иногда и до глубокой старости сохраняют хорошее психическое здоровье. Психологи говорят об определенном этапе развития личности в этот период, поскольку продолжает происходить формирование новых представлений, понятий, перестройка внутреннего мира и взаимоотношений, выявление компенсаторных возможностей, способствующих адаптации к изменениям в окружающем мире и в себе самом. В старости решающую роль играют характер и образ жизни, который человек вел прежде, структура личности и опыт реагирования на стрессовые ситуации. Степень сохранности психики, состояние и работоспособность мозга во многом определяют качество долголетней жизни.

Психические изменения в период старения. К закономерностям старения можно отнести целый ряд изменений в высших психических процессах, нарушения эмоциональной сферы, понижение резистентности в отношении психических и социальных травмирующих факторов. Этому способствуют также нарастание физической немощности и развитие многих соматических заболеваний. Перечисленные факторы подготавливают почву для возникновения психических расстройств.

Одной из характерных черт стареющей психики является снижение темпа психической активности, что проявляется в замедлении психомоторных реакций, сужении объема восприятия, ухудшении сообразительности, повышенной отвлекаемости, ослаблении памяти. Пожилые люди жалуются на забывчивость и рассеянность, затруднения в усвоении новой информации. Стараясь преодолеть трудности запоминания, они пытаются прежде всего осознать смысл новой информации, суть происходящего, несколько раз повторить ее. Замедленность психических реакций и восприятия бывает связана с ослаблением слуха и зрения. В период старения все труднее ориентироваться в новой обстановке, менять жизненные стереотипы и приобретать новые навыки.

Психологические изменения проявляются в повышенной ранимости, обидчивости, раздражительности, концентрации внимания на ограниченном круге аффективно заряженных представлений. Настроение у пожилых людей становится неустойчивым, преобладают пониженный фон и пессимизм, недовольство окружающим. Легко возникают чувства тревоги и страха.

В оптимальном варианте психического старения предполагается длительное существование в позиции спокойного созерцания, с взвешенными суждениями, сосредоточенностью на главном, беспристрастной оценкой явлений и мудрыми решениями. Привязанности и эмоции становятся избирательными, но глубокими и стойкими, значительно возрастает потребность во взаимопонимании, признании.

Однако нередко происходит нарастание противоречивых личностных черт — сензитивности и эмоциональной ригидности, консерватизма наряду с повышенной требовательностью, нетерпимостью ко взглядам и поступкам окружающих и снижением критичности к собственному поведению. В таких случаях человек воспринимается как упрямый и несговорчивый, а сам он переживает глубокий конфликт между самооценкой и оценкой другими лицами.

В связи с ригидностью мышления пожилые люди как бы застревают на эмоционально негативно окрашенной ситуации, вновь и вновь осмысливают пережитое событие. Отмечается неадекватность реакции на внешние и внутренние факторы. Незначительная, с точки зрения человека среднего возраста, обида, нанесенная пожилому человеку, может привести к эмоциональному срыву и декомпенсации его психического состояния. Любая, даже незначительная оплошность, бестактность, неуважение и черствость со стороны окружающих в пожилом возрасте воспринимаются как тяжелая психическая травма. Старый человек начинает чувствовать себя нежелательным, непригодным, одиноким. Эмоциональный интерес к окружающим ослабевает, нарастают эгоцентризм, недоверчивость, контакты становятся более узкими и формальными. Такие характерологические изменения вызывают затруднения в общении и способствуют возникновению межличностных конфликтов, в первую очередь в собственной семье, с детьми.

В другом варианте, наоборот, происходит сглаживание прежде выступавших черт характера. В наиболее благоприятном виде — это достижение большей уравновешенности, покладистости. Крайние выражения нивелировки личностных черт, наиболее характерные для старческого возраста, проявляются утратой индивидуальных различий и нарастающим сходством между собой лиц, доживающих до глубокой старости. Эти же проявления могут быть предвестниками психических отклонений и заболеваний у пожилых и стариков.

Нередко доминирующее значение в пожилом возрасте приобретают вопросы здоровья. Пожилые люди становятся ипохондричными, фиксируют внимание на физических ощущениях, много времени уделяют медицинским обследованиям и лечению многочисленных недугов.

Перечисленные изменения затрудняют социально-психологическую адаптацию к новым жизненным условиям или событиям. Многие социальные факторы, которые характерны для пожилого и старческого возраста, такие как утрата или серьезное заболевание близкого человека, ухудшение собственного соматического здоровья, семейные конфликты, одиночество, вынужденное изменение привычного уклада жизни, могут вызвать декомпенсацию психического состояния, стать причиной развития психического заболевания.

Душевное равновесие определяется во многом тем, как пожилые люди реагируют на перемены в своем социальном положении, которые неизбежно сопутствуют старению. Озабоченность такого рода нередко возникает еще до наступления старческого возраста. Кого-то больше волнуют физиологические признаки увядания или старения, для других наиболее чувствительным моментом является прекращение профессиональной деятельности, уход на пенсию, потеря престижного положения в профессиональной среде, руководящей роли в семье. Для большинства значимо ухудшение финансового положения.

Поэтому пожилые люди, даже не имеющие явных признаков психического заболевания, нуждаются в психологической помощи и коррекции, в социальной поддержке. Работа с пожилыми людьми должна быть направлена на те стороны их жизни, в которых чаще всего проявляется социальная дезадаптация. Необходимо помочь пожилому человеку утвердиться в новой для него социальной роли, суметь преодолеть усиливающуюся социальную изоляцию, чувство одиночества, приобрести новые интересы и друзей. Социальная помощь и эмоциональная поддержка необходимы людям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, из-за смерти близких людей и краха надежд, при решении социально-экономических и психологических проблем, семейных конфликтов.

Кроме психологических моментов факторами, способствующими развитию психических нарушений у пожилых и старых людей, являются соматические заболевания. Столь распространенные в пожилом возрасте сердечно-сосудистые заболевания, заболевания внутренних органов, эндокринные, как правило, сопровождаются нарушениями в сфере психического здоровья. В старости любое острое или инфекционное заболевание, например пневмония, нарушение функции почек, перелом костей нижней конечности, может вызвать развитие психоза.

Психические расстройства позднего возраста. Классификация психических расстройств, возникающих у лиц пожилого и старческого возраста, часто представляет значительные трудности. Многие исследователи даже говорят, что психические заболевания позднего возраста не удовлетворяют критериям нозологического диагноза с точки зрения принципов его определения (установления специфичных для данной нозологической формы клинико-психопатологической картины, течения, этиопатогенеза). Геронтопсихиатрические симптомы и синдромы в значительной мере неспецифичны. Каждый синдром представляет собой комплекс нозологических элементов в соответствии с разнообразными причинами, которые могут его вызвать у индивида, — органическое заболевание, эндогенный процесс, психогения, соматогения. Жизненная ситуация и личность состарившегося человека со всеми его особенностями, чертами и предшествующим опытом, деструктивные изменения мозга, состояние физического здоровья формируют своеобразие клинической картины заболеваний, известных и в других возрастных группах. Именно в этом смысле употребляются термины «старческие депрессии», «шизофрения позднего возраста».

Для пожилого возраста характерными являются такие симптомы и синдромы, как тревога, страх, фиксация на состоянии собственного здоровья и телесных ощущениях (сенестоипохондрические расстройства). Часто возникают депрессивные синдромы и повышенная суицидальность. Для клинической картины психических расстройств в старости характерны тенденция к нивелированию синдромов, сужению круга переживаний, слабая систематизация и простота бредовых идей. Часто возникают галлюцинаторные расстройства, состояния спутанности и когнитивные нарушения.

Психические заболевания, которые наблюдаются в позднем возрасте, могут быть разделены на две большие группы. Первую составляют те, которые могут встречаться в любом возрасте. К ним относятся эндогенные — шизофрения, аффективные расстройства и экзогенные — в виде поздних соматогенных психозов, травматического поражения головного мозга и многих других. Вторая группа — собственно возрастные психические расстройства позднего возраста, не имеющие аналогов среди заболеваний более ранних возрастных периодов. По сути, это болезни старения, представленные органическими заболеваниями (сосудистыми, атрофическими) головного мозга или собственно-возрастными функциональными психозами.

В клинической картине функциональных психозов старости наблюдаются различные промежуточные формы между бредовыми психозами и непсихотическими личностными реакциями. Бредовые идеи ограничиваются узкой областью жизненных интересов, отличаются мелкомасштабностью и обыденностью, касаются лиц из близкого окружения — соседей, родственников («квартирный параноид») и кажутся вполне реальными и понятными. Содержание бреда — идеи ущерба, порчи вещей, отравления, преследования с целью избавиться от больных и завладеть их жилой площадью. Ситуационные и психогенные факторы играют существенную патогенетическую или провоцирующую роль. Начальный этап бреда связан со свойственной старикам подозрительностью и возрастными изменениями сенсорного аппарата, ухудшением памяти. Материал для бредообразования больные берут из субъективных соматических ощущений. Изменение вкуса пищи, ощущение горечи принимаемых лекарств, запах дыма больные связывают с головной болью и другими недомоганиями. Ошибки памяти способствуют зарождению идей воровства. Вне сферы бреда больные сохраняют обычные социальные связи, обслуживают себя, полностью ориентируются в бытовых вопросах.

Единичные иллюзии и рудиментарные галлюцинации могут возникать у психически здоровых пожилых людей. С возрастом число галлюцинаторных расстройств неуклонно растет. Наблюдается преобладание слуховых и зрительных галлюцинаций, чему способствуют расстройства слуха и зрения. Реже беспокоят тактильные и обонятельные обманы. Наплывы галлюцинаций отличаются яркостью образов, повторяемостью и проекцией в реальное пространство. Галлюцинациям свойственно усиливаться в вечернее время, тогда критическое отношение к ним больных утрачивается. Галлюцинации могут быть самостоятельными или сочетаться с бредом.

Сосудистые заболевания головного мозга. Эта группа расстройств в «МКБ—10» отнесена к классу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Они наиболее распространены в пожилом и старческом возрасте. Психические расстройства сосудистого генеза составляют примерно третью часть от всех психических нарушений в этот возрастной период.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга — это группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза. Атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт и другие заболевания могут сопровождаться нарушением психического здоровья.

Клиническая картина психических расстройств сосудистого генеза весьма разнообразна. Чаще они имеют невротический уровень, но не исключены психозы и деменция. Развитие и исход психических нарушений во многом определяются собственно сосудистым процессом, а также влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Обычно психические изменения нарастают медленно, на начальных этапах болезни они носят мягкий характер, с неглубоким поражением психики, часто самим больным и его окружением принимаются за обычные проявления старения. Эти расстройства могут быть субъективно весьма тягостными, мучительными, они ухудшают качество жизни, но обычно не несут угрозы памяти и рассудку. В большинстве случаев такие больные являются пациентами врачей общей практики и к психиатру обращаются только при выраженных нарушениях психики. После перенесенных острых расстройств мозгового кровообращения (инсульт) часто развиваются психотические состояния и деменция.

Основным и ведущим психопатологическим синдромом при сосудистых нарушениях является психоорганический. Он характеризуется повышенной утомляемостью, физической и психической истощаемостью, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью и недержанием аффекта (слабодушием). Больные предъявляют жалобы на головные боли, шум в голове, головокружение. Отмечаются повышенная обидчивость, ранимость, снижение реактивности на стресс, в связи с чем у больных часты эмоциональные срывы, депрессивные и тревожные реакции на жизненные события, изменение привычной обстановки.

Могут наблюдаться расстройства сна. В одних случаях затруднено засыпание, в других — сон становится поверхностным, прерывистым, с мучительными яркими сновидениями, с ощущением беспокойства и тревоги, невозможностью вновь уснуть.

Ухудшение кровоснабжения головного мозга вследствие склероза мозговых сосудов постепенно приводит к ослаблению памяти и общей заторможенности психической деятельности. Однако не всегда даже после обширных инсультов наблюдаются выраженные расстройства памяти. Очень многое зависит от зоны ишемического поражения мозга, т. е. места кровоизлияния или спазма сосудов. Слабость памяти в этих случаях затрагивает в первую очередь процессы запоминания и воспроизведения необходимого, сочетается с нарушением внимания и общей замедленностью речи и мышления.

Иногда ишемия мозга происходит внешне бессимптомно, без острых проявлений с парализацией, но явными становятся психические нарушения. Их появление и ступенчатое нарастание связано с повторными расстройствами мозгового кровообращения, нередко «немыми», т. е. малозаметными. Могут наблюдаться расстройства ориентировки, которые, как правило, негрубые и касаются в основном датирования событий. Ориентировка в месте и собственной личности сохраняется длительно. Во время острых нарушений мозгового кровообращения (гипертонических кризов, инсультов) отмечаются помрачения сознания. К ним относятся оглушение (с затрудненным восприятием окружающего) и спутанность. Их глубина и продолжительность являются одним из показателей тяжести нарушения мозгового кровообращения.

Степень выраженности спутанности колеблется от легкой, когда больные несколько заторможены или суетливы, растеряны, до глубокой. Она проявляется двигательным беспокойством, возбуждением, дезориентировкой в окружающем, больные испытывают отрывочные зрительные или слуховые галлюцинации, наблюдается сдвиг сознания в прошлое. Помрачения сознания чаще возникают или обостряются в вечернее и ночное время, в период обострения соматических заболеваний и имеют склонность к рецидивированию.

К другому виду выраженных транзиторных психических расстройств относится Корсаковский синдром. При этом состоянии наблюдается амнестическая дезориентировка, в которой преобладают расстройства памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Больные не знают, где они находятся, не узнают окружающих, в том числе своих родных, не могут найти свою палату, не помнят, о чем они только что говорили. При этом они помнят, что происходило до болезни. Иногда у них возникают конфабуляции (ложные воспоминания). Во время конфабуляций больные рассказывают о событиях, которые в действительности не происходили.

Сосудистые психозы наблюдаются редко. Они проявляются в виде сложных состояний, включающих в себя наряду с бредом и галлюцинациями аффективные расстройства и эпизоды помрачения сознания.

Деменция при церебральных сосудистых нарушениях возникает на поздних стадиях заболевания или после острых, особенно повторных, нарушений мозгового кровообращения. Причин развития слабоумия много, и не всегда можно с точностью их определить. Кроме сосудистых нарушений слабоумие могут спровоцировать хронические инфекционные заболевания, нарушения функции печени и кишечника, выраженное снижение слуха или зрения, ограничение подвижности, депрессия, пребывание в среде, слишком бедной необходимыми стимулами. Такие виды деменции обратимы при оказании целенаправленной медицинской и социальной помощи.

Старческие деменции. Существуют ряд атрофических заболеваний головного мозга, которые приводят к необратимому и выраженному слабоумию. Их объединяют в класс старческой деменции, куда входят болезнь Альцгеймера и другие болезни альцгеймеровского типа. Этот тип деменции свойствен старым людям — если среди лиц 65 лет деменция наблюдается в 5 \% случаев, то в возрасте 80 лет и старше — у каждого четвертого-пятого.

Болезнь начинается исподволь с нарушений процессов запоминания и кратковременной памяти на текущие события. Появляются затруднения при выполнении привычной работы, больной может заблудиться в знакомом для него месте. На начальном этапе наряду с ослаблением памяти происходят необратимые изменения характера с утратой индивидуальности, угасанием интересов, проявлением в одних случаях нивелирования личностных черт, эмоционального огрубения — больные становятся эгоистичными, эмоционально черствыми, злобными, ворчливыми, в других — наблюдается заострение свойственных ранее характерологических особенностей, например, бережливость переходит в скупость, аккуратность — в бессмысленный педантизм. Круг интересов резко сужается, вплоть до удовлетворения инстинктов. Часто такие больные становятся неряшливыми, скупыми, у них растормаживаются влечения, появляется обжорство, сексуальная расторможенность. Эти изменения влекут за собой нарушения поведения в социуме. Больные конфликтуют с окружающими, нищенствуют, попрошайничают, роются в мусорных баках, воруют, возможны сексуальные извращения.

В развернутой стадии болезни характерна дезориентировка во времени, месте, ситуации и даже собственной личности. Больные не понимают происходящего, не знают текущего года, числа месяца, дня недели, забывают события своей жизни, нередко «живут в прошлом», называют себя девичьей фамилией или указывают адрес проживания в далеком прошлом. Они не помнят свой возраст, адрес, не узнают хорошо знакомых лиц и предметов. Нарушения когнитивных функций сопровождаются прогрессирующими нарушениями речи, письма, двигательными расстройствами. Вначале больные утрачивают профессиональные знания, позже теряют бытовые навыки и навыки самообслуживания, становятся неопрятны мочой и калом.

Больные не в состоянии самостоятельно одеться, не могут пользоваться столовыми приборами. Постепенно они становятся все более беспомощными, требуют посторонней помощи в одевании, кормлении, соблюдении гигиены, мытья, не ориентируются в собственном доме, перестают узнавать родных. Очень характерный симптом — стремление собирать вещи, увязывать их в узлы, «собираться на работу или ехать домой». В поведении при этом наблюдается суетливость, беспокойство, особенно в ночное время.

В финале заболевания наступает полный распад психики и резкое физическое истощение, несмотря на часто свойственную этим больным прожорливость. Заболевание тянется годами, часто более десяти лет.

На фоне слабоумия и без него в старости могут развиваться психозы — делириозные, галлюцинаторные, бредовые, депрессивные. Для бредовых психозов позднего возраста характерна особая их тематика — с идеями ущерба, воровства, отравления, ревности. Больные могут обвинять соседей или родных в том, что они портят или крадут их вещи, пытаются завладеть их квартирой, для чего через отверстия в стене пускают ядовитые газы, отравляют пищу. Восьмидесятилетний старик может обвинять свою жену в изменах и предпринимать все меры, чтобы она не могла это делать, вплоть до убийства.

Социальные аспекты психических заболеваний позднего возраста. Психически больные пожилого возраста в социальной помощи нуждаются в силу как физической немощности, так и психических нарушений. Социальная помощь может заключаться в проведении работы с семьей больного, направленной на устранение конфликтов, достижение со стороны близких отношения, поддерживающего чувство собственного достоинства пожилого человека, предотвращение дезадаптирующих больных факторов, например приезда на школьные каникулы шумных внуков, которые полностью дезорганизуют привычный ритм жизни. Некоторым больным можно помочь достичь независимости в самообслуживании, в восстановлении утраченных навыков при ведении домашнего хозяйства, в социальных контактах.

Более тяжело инвалидизированным больным нужна помощь в ведении домашнего хозяйства, приобретении жизненно необходимых вещей. Может оказаться полезной поведенческая терапия, предназначенная для устранения расстройств приема пищи, недержания мочи, дезориентировки в пространстве и времени, тренировки когнитивных функций. Для помощи по уходу за дементным больным необходимо привлекать членов семьи, обучать их правильному поведению с больным, обсуждать с ними возникающие проблемы, давать советы относительно госпитализации и различных форм социальной поддержки.

Проявления психической болезни у стариков тяжелы не только для самих больных, но и составляют большую жизненную проблему для родственников. В первые годы болезни, пока больные еще сохраняют относительную самостоятельность, для родственников очень тягостно наблюдать и переживать происходящие изменения в их характере с нарастанием эгоцентризма, очерствения, апатии, с утратой способности к деятельности, правильной оценке внешних и семейных событий. Часто вызывает раздражение повторение больными одних и тех же вопросов, забывание темы разговора, необходимость проверять действия больных, утративших навыки обращения с бытовыми приборами, и т.п.

На более отдаленных стадиях болезни все тяжелее становится бремя физического ухода за этими людьми, которые нередко упорно сопротивляются при мытье, одевании. Особенно это тяжело для супругов того же преклонного возраста, далеко не всегда физически крепких и здоровых. Известно, что наиболее тщательный уход обеспечивают дочери больных или невестки, но и для них, еще не достигших пенсионного возраста, встает проблема сокращения рабочего времени или преждевременного оставления работы с вытекающими отсюда последствиями материального и психологического плана. Многолетнее проживание рядом с больными, страдающими слабоумием, наносит ущерб и нервно-психическому здоровью лиц, ухаживающих за ними, вызывая стрессовые реакции и угнетенное настроение с чувством безысходности и беспомощности в стремлении помочь своему родственнику. Общеизвестна и проблема морального свойства, касающаяся принятия решения о помещении больных родственников в интернат. Особенно если речь идет о родителях.

Поэтому в ситуации с дементными больными помощь врачей и медицинского персонала необходима не только самим пациентам, но и лицам, проживающим с ними и осуществляющим за ними уход.

При отсутствии у больных близких родственников, которые могут помочь социальным работникам в уходе за больным, необходим поиск добровольных помощников или оформление больных в специализированные учреждения.

Поведенческая психотерапия больных с церебральной недостаточностью приобретает все большее значение. Она помогает сохранить у больных способность вести себя адекватно. Для этого во время занятий необходимо стимулировать элементарные возможности обучаемости, выравнивания дефицитов. Кроме того, с успехом используются когнитивные психотерапевтические методы. При нахождении пожилых людей в стационарных учреждениях особое значение приобретает терапия окружающей средой. В учреждении организационные структуры и процессы взамодействия сотрудников с пожилыми людьми должны быть построены таким образом и так отрегулированы, чтобы одновременно выявить психическую дезинтеграцию и активизировать больного, помочь ему мобилизовать психологические и физические ресурсы, чтобы преодолеть психический недуг.

Вопросы для самоконтроля

1. Охарактеризуйте особенности психического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

2. Каковы клинические проявления функциональных психозов позднего возраста?

3. Какие психические расстройства наблюдаются при сосудистых заболеваниях головного мозга?

4. В чем особенности социальной адаптации больных со старческой деменцией?