Зарождение и формирование психиатрической помощи

Зарождение и формирование психиатрической помощи

Описание первых шагов по оказанию помощи людям с психическими отклонениями относится к глубокой древности. Непременными частями обряда «лечения» тогда были ритмичные танцы и удары бубна, монотонные и многократно повторяемые заклинания. Кроме того, использовались одурманивающие сознание вещества и световые эффекты, т.е. приемы, которые до настоящего времени используются в традиционном гипнозе.

Приемы внушения и самовнушения как основные средства лечения использовались на протяжении многих веков. В Древних Греции и Риме поклонялись богу-целителю Асклепию и его детям: Телесфору — богу выздоровления, Гигее — богине здоровья и Панацее, богине-травнице.

Для приношения им жертв и восхваления возводились богатые храмы, куда стекались со всего ближнего света паломники, больные, страждущие исцеления и иногда его, действительно, находившие. Жрецы рассказывали о случаях выздоровления парализованных, немых, слепых, указывали на росписи и барельефы на стенах храма, повествующие об этих чудесах, ниспосланных богами истинно верующим людям. И от чего бы ни произошло выздоровление: от влияния прекрасного климата, полезной при многих болезнях воды местных минеральных источников, от ванн, диеты и массажа, или же от постоянно и искусно подогреваемой веры в божественную помощь — все это приписывалось доброте и силе Асклепия, ниспосланному им свыше чуду исцеления. Ну, а если чуда не происходило, его придумывали. Гипноз выступал при этом в роли главного помощника.

На протяжении 2,5 тыс. лет светская медицина смыкалась с храмовой. Храмовая медицина обогащалась опытом и вырабатывала многие полезные приемы и способы в борьбе с болезнями.

Многие века представления людей о расстройствах психической деятельности формировались на основе мистических и религиозных источников. Естественно-научное понимание психических болезней как болезней мозга было высказано первоначально древнегреческими философами и врачами, но оно долго сосуществовало с суеверными представлениями. Так, в Древнем Риме считали, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях его рассматривали как знак избранности (например, эпилепсию называли священной болезнью). Первые научные трактаты о сути психических нарушений и их лечении можно встретить у первых отцов медицины — Демокрита и Гиппократа. Они же впервые заговорили о возможности наследственной передачи личностных особенностей и психических заболеваний.

В Средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение душевнобольных «изгнанием беса» проводилось священнослужителями. Однако и Средние века не были совершенно бесплодным периодом для развития психиатрии. Они дали Европе то, чего не знал древний мир, — первые формы общественной организации психиатрической помощи: во-первых, ограждение здоровой части населения от опасных душевнобольных и, во-вторых, начатки организованного ухода за страждущими и призрения душевнобольных. При монастырях, куда стекались убогие и больные паломники, начали организовывать приюты для больных с соматическими и психическими заболеваниями, а монахи-знахари оказывали им посильную медицинскую помощь.

В Средние века зарождаются первые юридические акты с перечислением мер, применяемых в отношении психически больных, в зависимости от характера и проявления болезни:

буйных больных должны были содержать их ближайшие родственники, а при их отсутствии — приходское духовенство. Поскольку больной не может отвечать за свои поступки, то ответственность за обеспечение безопасности больного и окружающих ложилась на опекуна;

если родственники не желали содержать больного дома или не имели для этого материальных средств, то больного помещали в чужие семьи, и город платил за его содержание. Так возникли первые формы патронажа;

чужестранцев эвакуировали домой или, если они не могли сказать, где живут, увозили куда-нибудь подальше за пределы города и отпускали на все четыре стороны;

если родственники не могли сладить с возбужденным больным и он был опасен для окружающих, то его помещали в тюрьму.

Спокойные и безобидные психически больные были предоставлены сами себе и бродили по городам и деревням, собирая милостыню и находя приют у сердобольных мирян или монахов. Важно, что еще в XVI—XVII вв. призрение душевнобольных в монастырях не только обеспечивало им уход и лечение, но и побуждало их к самообслуживанию и труду.

В России призрение душевнобольных являлось делом духовной власти и в значительной мере было связано с благотворительными, общественными формами помощи. В отличие от западных стран, где в начале Средних веков считалось, что психическое расстройство связано с «одержимостью дьяволом», и при безуспешных попытках изгнать его больных сжигали на кострах, Россия всегда отличалась более терпимым и гуманным отношением к душевнобольным.

Первые формы государственных служб по уходу за душевнобольными в России появились в период правления Ивана Грозного, но основные обязанности по их призрению оставались за общественными формами попечительства вплоть до конца XVIII в.

Петр I издал ряд указов об организации специальных домов для умалишенных — долгаузов. Но претворение в жизнь его приказов было растянуто на многие годы, и только уже в царствование Екатерины II были учреждены долгаузы при двух монастырях. В 1771 г. в Петербурге открыли больницу, которую позже назвали Обуховской, в 1776 г. такой же дом был открыт в Новгороде. В Москве в 1809 г. в селе Преображенском открыто психиатрическое учреждение, которое позже получило название Преображенской больницы.

Наряду с государственными формами психиатрической помощи существовали учрежденные в 1775г. Екатериной II Приказы Общественного призрения. В основу их деятельности были положены три основных принципа: самостоятельность благотворительных учреждений; привлечение к оказанию помощи местного населения; обеспечение этих учреждений средствами от пожертвований. Приказы были учреждены в каждой губернии, в их состав входили дома умалишенных, трудовые и исправительные колонии. Однако Приказы не были близки к нуждам населения, их финансирование было явно недостаточным, поэтому условия содержания больных в домах для умалишенных находились на крайне низком уровне.

Состояние психиатрических больниц в западноевропейских странах в XVIII в. было еще хуже. Пациентов содержали в маленьких камерах, сырых и лишенных света и воздуха, нередко голыми, прикованными к стенам цепями. Лечение заключалось в избиении буйных, кровопусканиях, раздаче слабительных средств и водных процедурах в ваннах с ледяной водой. Для того чтобы собрать средства на содержание больных, в знаменитую английскую психиатрическую больницу — Бедлам, как в зверинец, за умеренную плату по праздникам допускалась публика — посмотреть на пациентов.

О вопиющем положении психиатрических заведений не раз докладывалось правительству и обществу и указывалось, что многие больные, лишенные всякого ухода, быстро гибнут, в то время как многие из них могли бы выздороветь и быть полезными обществу. Усилия общественности оправдались. В 1792 г. в английском городке Йорке шестидесятилетний квакер Ульям Тьюк, под впечатлением увиденного в психиатрической больнице, построил небольшую усадьбу со светлыми помещениями и окнами без решеток, с маленькими садами и двориками для прогулок больных и огородом, где спокойные больные могли заниматься полезным трудом.

Содержание больных и устройство йоркской больницы произвело большое впечатление на русского царя Николая I, посетившего ее, и послужило развитию реабилитационного направления психиатрии в России. Позже, в 1828 г., русский психиатр И. Ф. Рюль создает образцовую по тому времени больницу. Основным, принципом ее работы было создание условий «нестеснения», т.е. обеспечение свободы для пациентов, создание уюта. Специально подготовленный персонал должен был обращаться с больными заботливо, ласково и учтиво, признавать в больном человеческое достоинство. В качестве терапии больных стали применяться не только диета, травы, лечебные ванны, но и прогулки в саду, досуговые занятия, посильный труд. Главной целью такого подхода было употребить все средства и меры для излечения душевнобольных, а если это невозможно, то обеспечить ему опеку. Рюль разработал «Устав», который стал первым кодексом профессионального этического поведения лиц, занимающихся оказанием помощи психически больным.

Гуманное отношение к психически больным и в дальнейшем внедряли прогрессивные психиатры разных стран. В западной психиатрии во главе реабилитационного направления психиатрии, которое в последующем привело к современной концепции реабилитации психически больных, стоят француз Филипп Пинель, англичанин Джон Конолли и шотландец Джон Батти Тьюк. Филипп Пинель прославился гуманными реформами в отношении психически больных; Джон Конолли предложил в 1839 г. знаменитую концепцию «нестеснения» и написал книгу «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения»; Джон Батти Тьюк явился создателем в 1872 г. так называемой шотландской системы обслуживания психически больных, т.е. системы «открытых дверей».

Наиболее активно психиатрическая помощь в России развивалась в конце XIX в., в период земской медицины. Это время отмечено рядом прогрессивных преобразований в организации психиатрической помощи и признании гражданских прав душевнобольных. Увеличилось число психиатрических больниц, развивались различные формы патронажа и социальной помощи. Появились ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, создавались земледельческие колонии. В этот период возникают благотворительные общества и создаются фонды, предназначенные для нужд общественного призрения.

Развитие в России социальной помощи и реабилитация психически больных

Русская психиатрия начала XX в. развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Основы ее заложены ведущими социальными психиатрами — С.С.Корсаковым, П.Н.Баженовым, В.П.Яковенко, П.П.Кащенко. Влияние социальных воздействий на состояние психического здоровья учитывалось ими при организации психиатрической помощи, разработке мер профилактического и реабилитационного характера.

Большое внимание со стороны психиатров уделялось условиям содержания пациентов, гармоничным взаимоотношениям между врачом и больным. Врачи выступали против необоснованного помещения больных в психиатрические больницы, призывая госпитализировать больных лишь при наличии соответствующих к тому показаний. Проводилась большая разъяснительная работа по преодолению существующих предрассудков в отношении психически больных и осознанию необходимости гуманного с ними обращения.

С установлением советской власти деятельность психиатров была ориентирована главным образом на формирование государственной системы помощи психически больным, было определено социально-профилактическое направление развития психиатрии.

Прогрессивной идеей того времени стало создание Л. М. Розенштейном и П.М.Зиновьевым в 1924г. принципиально новой формы внебольничной помощи — психоневрологического диспансера, которая в последующем получила широкое признание и развитие. Задачей диспансера являлось не только амбулаторное динамическое наблюдение и лечение психически больных, но и оказание им помощи в решении социальных проблем.

На Западе организационной формой внебольничной психиатрической помощи явилась модель, предложенная в начале 30-х годов главным психиатром города Амстердама A. Querido. Эта модель включала занятия больных в условиях мастерских, психиатрическую помощь на дому, привлечение к этой помощи общественных и государственных организаций.

В 30-е годы в России появилась еще одна организационная форма, во многом определившая дальнейшее направление мировой социальной психиатрии, — учреждения полустационарного типа. Первый в мире дневной стационар для психически больных был организован в 1933 г. М.А. Джагаровым. Идея была подхвачена зарубежными психиатрами, что привело к созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и центров, «открытых» учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации.

Частичная госпитализация как терапевтическая альтернатива круглосуточного стационирования считается одним из наиболее значимых нововведений в клинической помощи больным в XX в. С точки зрения реабилитации больных полустационары имеют огромное преимущество перед традиционными больницами, нанося меньшую психическую травму пациенту и снимая риск развития «госпитализма». Термин «госпитализм» применяется для обозначения явления привыкания больного к жизни в психиатрической больнице, в защищенной среде, на всем готовом и как следствие, невозможности его функционировать в обычных жизненных условиях.

Сеть внебольничных учреждений для психически больных дополнили созданные в 20—30 годы XX в. нервно-психиатрические санатории и лечебно-трудовые мастерские.

30-е годы, по мнению Д.Е.Мелехова, стали не только временем развития сети психиатрических диспансеров, но и периодом широкой новаторской работы по исследованию и развитию новых форм организации восстановительных и лечебно-трудовых учреждений, промежуточных между лечебным учреждением и обычным производством. Была создана широкая многоступенчатая сеть учреждений, занимавшихся восстановительной терапией, социальным и бытовым устройством психически больных и инвалидов. Внестационарные формы помощи явились способом решения проблемы реабилитации весьма многочисленного контингента больных, которые находились вне стен психиатрических больниц.

Для тех, кто длительное время находился в стационаре, также разрабатывались программы реабилитации. Особое значение придавалось созданию в отделении терапевтической среды, применению дифференцированных лечебных режимов, терапии занятостью, отрабатывались психотехнические методы работы с психически больными, страдающими выраженными формами психических заболеваний.

В 30-е годы XX в. в России, также впервые в мире, была создана система психоневрологических интернатов. Перед ними стояла задача медико-социального обслуживания инвалидов с затяжными формами психических заболеваний на поздних стадиях течения процесса при наличии выраженного дефекта психики, а также лиц с глубокими степенями умственной отсталости. Развитие вновь создаваемых учреждений шло не в непосредственной связи с психиатрическими больницами и не в структуре этих больниц, это были самостоятельные учреждения Министерства социального обеспечения. Психиатрические интернаты стали важным звеном системы психиатрической помощи, приняв на себя функции, не свойственные стационарным учреждениям здравоохранения: осуществление медико-социального обслуживания инвалидов в полном объеме, включая не только лечебно-профилактическую помощь, но и материально-бытовое обслуживание, коррекционное воспитание, профориентацию, трудовое устройство. Тем самым была решена одна из крайне острых организационных проблем психиатрии — дорогостоящий больничный коечный фонд был освобожден от больных хроников. Помимо этого решалась вторая, не менее важная задача — высвобождение трудоспособных членов семьи от тяжелых обязанностей по уходу за больными родственниками.

Позже, в конце 60-х годов XX в., начали появляться специальные общежития для психически больных, выписанных из стационара. Для таких больных общежития становились этапом ресоциализации, подготовкой к жизни в обществе.

Реабилитация психически больных и инвалидов в 60-е годы в большинстве стран мирового сообщества признавалась важнейшей задачей здравоохранения и социальной защиты населения. Основной ее целью на тот период было восстановление трудоспособности как фактора, способствующего возвращению инвалида в общество.

Отечественная психиатрия также особое внимание уделяла трудовой реабилитации, «общественно полезному труду больных» и «экономической целесообразности». Трудоспособность считалась главным показателем социальной адаптации, и ее восстановление становилось основной целью реабилитационных мероприятий. Они заключались в организации трудовой занятости пациентов психиатрических стационаров, трудотерапии в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), которые функционировали в структуре психиатрических больниц, диспансеров и дневных стационаров. В сельской местности при больницах создавались подсобные хозяйства, на которых пациенты работали и обеспечивали себя дополнительными продуктами питания.

В системе Министерства социального обеспечения были организованы профшколы для обучения инвалидов. В лечебных учреждениях, психоневрологических интернатах и непосредственно на промышленных предприятиях для психически больных открывались специализированные цеха. Появилось понятие индустриальной реабилитации. Издавались нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность специальных цехов для инвалидов вследствие психических расстройств.

В индустриально развитых странах подобная форма трудовой реабилитации не нашла широкого распространения, так как психически больные не могли выдерживать напряженного ритма работы и соответствовать требованиям высоких технологий производства. В СССР, ввиду нехватки рабочих низкой квалификации, предприятия нередко предоставляли рабочие места инвалидам. Широкий размах индустриальная реабилитация приобрела в Томске, Калуге, на московских предприятиях.

Таким образом, развитие отечественной системы психиатрической помощи было неразрывно связано с обеспечением социально-реабилитационного ее компонента. Реабилитационная помощь в системе психиатрической службы проводилась по трем основным направлениям:

1) создание лечебно-активирующего режима в психиатрических больницах;

2) организация восстановительной терапии во внебольничных учреждениях (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, профшколы и т.д.);

3) трудоустройство и организация быта пациентов в обычных и специально созданных условиях — как необходимое завершение и наиболее полная степень медицинской и социальной реабилитации для восстановления прав и положения больного и инвалида в обществе.

С начала 1990-х годов объем социореабилитационной помощи в отечественной психиатрии резко сократился. Ухудшение социально-экономических условий в прошлое десятилетие, с одной стороны, и развитие промышленных технологий, с другой, сопровождалось снижением возможностей оказания социальной помощи, организации трудовой реабилитации, сужением круга социотерапевтических мероприятий в отношении психически больных. Резко сократилось число учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией психически больных. Конечно, уровень и объем реабилитационной помощи, отвечающий современным требованиям, не может ограничиваться вопросами сугубо трудовой реабилитации, и она не должна быть главным элементом реабилитационного процесса. Однако отрицать значение трудовой мотивации и восстановление способностей инвалида к самообеспечению и материальной независимости нельзя.

Что касается других форм социальной помощи и реабилитации психически больных, которые широко развиты в других странах, то в России они практически отсутствуют. Для амбулаторного контингента больных, который наблюдается в условиях психоневрологического диспансера или находится в учреждениях общесоматической сети, все большее значение приобретает психотерапия как составная часть лечебного процесса.

Социальная помощь, адресованная психически больным и инвалидам, в большей степени касается их жизнеобеспечения в виде различных льгот, пенсий, увеличения количества мест в психоневрологических интернатах и других форм социальной помощи, которая направлена на пассивное потребление материальных затрат. Вместе с тем этой категории больных необходима такая помощь, которая могла бы стимулировать и активизировать их социальную активность, подавляла бы развитие иждивенческих тенденций.

В сложившихся социально-экономических условиях в психиатрических учреждениях здравоохранения социальные работники практически отсутствуют, а число патронажных сестер и трудотерапевтов в десятки раз меньше, чем требуется. При необходимости решения социальных проблем пациенты обращаются за помощью к участковому психиатру. Обращения такого рода составляют более трети из общего числа обращений в психоневрологический диспансер. Однако возможности врачей-психиатров в решении социальных вопросов ограничены нормативами времени приема пациента, должностными обязанностями и, пожалуй, недостаточной компетентностью в социальной работе.

Отечественные психиатры, в отличие от зарубежных, очень похожи на многостаночников: они пытаются решить все проблемы своих пациентов — проведение и фармакологического лечения, и психотерапии, и оказание социальной поддержки, и помощи в решении семейных, жилищных, юридических и других вопросов. Однако врачи не могут, да и не должны, быть вездесущими. Качество помощи, несомненно, будет выше, если разные ее виды будут обеспечиваться комплексно специалистами, компетентными каждый в своей области знаний, — психиатрами, психотерапевтами, социальными работниками, социальными педагогами и т.д. Очевидно, что для индивида (как и для общества в целом) важно не только медикаментозное лечение, но и ресоциализация, возвращение его в социум полноценным членом или с возросшими функциональными возможностями, способным к самостоятельной активной и интересной жизни.

Изменения в отечественной психиатрии, наметившиеся в последние годы, все более активное использование современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят к необходимости расширения психотерапевтической, психологической и социальной помощи в рамках единой системы охраны психического здоровья. Повышение внимания к социальным аспектам нервно-психических расстройств способствует возрастанию роли специалиста по социальной работе.