7.1. номенклатура и классификации

7.1. номенклатура и классификации

В большинстве названий опухолей в качестве корня слова фигурирует название органа или ткани, к которому добавляется суффикс «ома». Примеры: гепатома, менингиома, невринома, липома, фиброма и т.д. Но есть исключения, касающиеся злокачественных новообразований: карцинома — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани, саркома — злокачественная опухоль из неэпителиальной ткани. Часто употребляется также термин «канцер», не имеющий строгой связи с гистиотипическим источником возникновения и суммарно обозначающий вообще злокачественную опухоль. На это нужно обратить внимание, так как понятия «карцинома» и «канцер», несущие разное смысловое содержание, переводятся на русский язык одинаково: «рак».

Наиболее проста и вместе с тем важна во многих отношениях традиционная классификация, в которой все новообразования сгруппированы в два класса в зависимости от характера роста: доброкачественные и злокачественные опухоли (табл. 7.2). Важнейшие отличия состоят в следующем. Доброкачественные опухоли растут экспансивно, т.е. расширяясь в разные стороны, раздвигая и нередко сдавливая окружающие ткани. Они, как правило, четко отграничены от окружающих тканей и могут иметь фиброзную капсулу. В полых и трубчатых органах их рост тоже отграничен и имеет экзофитный характер: направлен в просвет органа (рис. 7.1). Темп роста почти всегда медленный. Метастазы, т.е. дочерние опухолевые узлы, возникающие при эмболии опухолевыми клетками, не свойственны доброкачественным новообразованиям. Для доброкачественных опухолей характерен тканевой атипизм — «новый пейзаж» ткани

(рис. 7.2, 7.3, 7.4), выражающийся в изменении пространственных и количественных взаимоотношений компонентов ткани: стромы, сосудов и паренхимы. В то же время сами клетки, образующие «новый пейзаж», сохраняют почти нормальный фенотип. При гистологическом исследовании их часто трудно отличить от нормальных. Однако с помощью точных методов, например при анализе кариотипа (хромосомный набор), удается выявить отличия. Митотическая активность клеток редко выходит за пределы нормы.

Главное отличие злокачественных опухолей выражается в ин-вазивном характере роста (см. табл. 7.2). Инвазия (инфильтрация) — прорастание окружающих тканей с последующим их разрушением. Прорастает необязательно целый первичный опухолевый узел. В каком-то участке узла отдельные фрагменты

опухолевой ткани, которые в ходе развития процесса изолировались и стали расти автономно, также могут прорастать в окружающие ткани (рис. 7.5). Поэтому определить границы злокачественной опухоли по внешнему контуру часто бывает невозможно. В полых и трубчатых органах инвазивный рост имеет эндофитный характер, т.е. направлен в толщу стенки, хотя в течение какого-то времени большая часть опухоли может также выступать в просвет органа. В запущенных случаях весьма распространена язвенно-инфильтративная форма роста. Темп роста у большинства злокачественных новообразований высок. Они часто метастазируют. Весь период клинического наблюдения от момента постановки диагноза до смерти больного может продолжаться несколько месяцев, а иногда длится многие годы.

Злокачественным новообразованиям также присущ выраженный тканевый атипизм. Но им свойственны еще атипизм и полиморфизм опухолевых клеток, т.е. различные их структурно-функциональные варианты, а также разные расположение (ориентация), величина, форма и интенсивность окраски. Как правило, эти признаки оцениваются по изменению ядер опухолевых клеток, поэтому часто используются такие термины, как укрупненные, гиперхромные ядра (с большей интенсивностью окраски) или плеоморфные ядра (то же, что полиморфные, т.е. разные по величине, форме и степени окраски). Например, нормальное соРис. 7.6. Рак пищевода. Развит инвазивный процесс. Выражен тканевый и клеточный атипизм (препарат Д.И.Головина).

отношение объемов ядра и цитоплазмы, в норме равное 1:4 или даже 1:6, достигает в некоторых опухолевых клетках 1:2 или даже 1:1 (рис. 7.6). При этом сходные изменения наблюдаются и в ядрышках, в размерах, количестве, которые могут увеличиваться, а также обнаруживать склонность к гиперхроматозу. Частыми признаками злокачественной клеточной популяции являются ее повышенная митотическая активность и наличие зон некроза.

Все новообразования, и доброкачественные, и злокачественные, состоят из двух частей: стромы и паренхимы. Как и в нормальных органах, строма — это в основном опорная фиброваску-лярная ткань, паренхима — это «профильная» ткань, несущая все признаки фенотипа. Под фенотипом понимают совокупность не только морфофункциональных, но и других признаков специализации или, лучше сказать, дифференцировки (глава 6). Помимо общеизвестных четырех главных тканевых типов — эпителиального, мезенхимального, мышечного (скелетная мускулатура) и нервного, паренхима опухоли может следовать любому направлению внутритиповой дифференцировки, которое встречается в норме, например плоскоклеточному, железистому или жировому, хрящевому и др. Весьма важно различать новообразования не только по гистиотипу паренхимы, но и по всем многочисленным внутритиповым вариантам дифференцировки (табл. 7.3).

Таблица 7.3. Разновидности доброкачественных и злокачественных новообразований

Строение паренхимы опухоли

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

I. Из клеток одного тканевого типа

Эпителии

покровные

железистые и протоковые

почечного типа

печеночного типа

Мезенхимальные ткани

фиброзная

жировая

хрящевая

костная

сосудистая

гладкомышечная

кровь, кроветворные и лимфоидные ткани

Скелетные мышиы

Нейроэктодер-мальные ткани

шванновские клетки

клетки оболочек мозга

меланоциты

нервные клетки

Папиллома

Аденома, цистаденома

Тубулярная аденома Аденома

Фиброма

Липома

Хондрома

Остеома

Ангиома

Лейомиома

Рабдомиома

Нейрофиброма, нев-ринома(шваннома) Менингиома

Невус

Ганглионеврома

Карциномы разных видов Аденокарцинома

Почечно-клеточный рак Гепатоцеллюлярный рак

Фибросаркома Липосаркома Хондросаркома Остеосаркома Ангиосаркома Лейомиосаркома Лейкемии (лейкозы) и злокачественные лимфомы

Рабдомиосаркома

Нейрофибросаркома, злокачественная шваннома Злокачественная менингиома

Злокачественная меланома Нейробластома, медулло-бластома, ретинобластома

II. Из клеток более чем одного типа ткани

1. Эпителиальные и мезенхимальные клетки

Зародышевые и эмбриональные клетки

Плацента

Полиморфная (плео-морфная) аденома или смешанная опухоль слюнной железы Филлоидная (листовидная) аденома молочной железы

Тератома

Пузырный занос

Злокачественная смешанная опухоль слюнной железы

Карциносаркома молочной железы

Злокачественная тератома Дисгерминома яичников Семинома яичек

Хориокарцинома

Отличить паренхиму от стромы под микроскопом в тех новообразованиях, в которых она сохраняет способность формировать четко ограниченные комплексы (пласты эпителия, комплексы жировых или костных структур), нетрудно. Сложнее обстоит дело с фиброзными, фиброваскулярными, нейрофиброз-ными, фиброзно-жировыми и фибролейомиозными (и с соединительнотканным, и гладкомышечным компонентами) опухолями, в которых при обычных гистологических окрасках разобраться, где паренхима, а где строма, трудно. Но это можно сделать при использовании дополнительных методов исследования: окрасок, элективно выявляющих тот или иной из указанных компонентов, разных способов окраски и подсчета ДНК, а также выявления иммуногистохимических маркеров (глава 1). Нужно иметь в виду и то, что иногда в опухолевой паренхиме происходит метаплазия. Наиболее частые примеры: плоскоклеточный рак бронха, плоскоклеточный рак или аденокарцинома мочевого пузыря. Менее частые примеры: очажки хрящевой и даже костной ткани в лейомиосаркомах (злокачественных опухолях из гладкой мускулатуры). Таким образом, по строению паренхимы опухоли распознать тканевой источник ее возникновения возможно не во всех случаях. Это особенно важно в ситуациях, когда патологоанатом располагает лишь тканью метастазов, а первичный опухолевый узел недоступен для изучения, да и локализация его может быть неизвестна.

Несмотря на гиперплазию, клетки паренхимы доброкачественных опухолей сохраняют почти нормальный фенотип, в частности признаки обычной для данной ткани гистологической дифференцировки. Однако последняя меняется при злокачественном росте. В этой связи чрезвычайно распространена гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы. Выделяют 3 варианта: высоко-, умереннои низкодифференцированные опухоли. При первом из них (степень G]) паренхима новообразования стоит ближе всего к какой-либо нормальной паренхиме. Клеточный атипизм и полиморфизм в ней, как правило, выражены слабо, склонность к росту, инвазии и метастазированию тоже не развита. Все это характеризует более благополучные варианты течения опухолевого процесса. Иное дело — низкодифференциро ванные варианты (степень G3). Все указанные параметры здесь сильно выражены, а уровень их злокачественности значительно выше. Промежуточное положение между этими двумя вариантами занимают умереннодифференцированные формы (степень G2). Типировать опухоли по степени гистологической дифференцировки нелегко. Четких количественных критериев для такого разделения нет, но для разных новообразований существуют соответствующие рекомендации.

При диагностике злокачественных опухолей крайне важно оценить стадию их инвазии. Для этого в настоящее время часто

пользуются классификацией, отражающей стадии прорастания и распространения процесса и получившей название staging system TNM. В этой системе буквой Т (tumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (nodes) — вовлечение в метастатический процесс регионарных лимфатических узлов, буквой М (metastases) — наличие отдаленных гематогенных метастазов.

Символ «Тх» используют в тех ситуациях, когда опухоль не обнаруживается, а «Т0» — когда нет инвазивного роста, но опухоль есть. Обозначение TIS применяют только для своеобразной внутриэпителиальной формы рака — карциномы in situ, т.е. рака «на месте», в толще эпителия, без прорастания через базальную мембрану. Иными словами, несмотря на выраженный клеточный атипизм и полиморфизм, утрату полярного расположения эпителиоцитов, карцинома in situ не имеет ни сформированного опухолевого узла, ни главного признака злокачественности — инвазии (рис. 7.7). Считается, что она может возникнуть de novo, т.е. сразу как таковая, в эпителии покровного или железистого типа, однако ей может предшествовать гиперплазия эпителия. Последние годы чаще используют термин «внут-риэпителиальная опухоль» (например, CIN — cervical intraepithelial neoplasia для выстилки влагалищной порции шейки матки — или PIN — prostatic intraepithelial neoplasia — для желез простаты). Эта форма, относимая к раннему раку, встречается во многих органах.

Что касается цифровой индексации буквы Т, означающей ту или иную стадию (уровень) инвазии, то она имеет отличия, специфичные для разных органов. В трубчатых и полых органах значком Т, часто маркируют инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя, Т2_з — инвазию через мышечные слои, Т4 — прорастание через стенку органа. Несколько иная индексация принята с буквами N и М: N0 — нет метастазов в региональных лимфатических узлах, N2 или N3 — обнаруживаются два или три лимфогенных метастаза; М0 — нет гематогенных метастазов, М1(п(;ч) или М2(лег) — один метастаз в печени или два в легких, а М,(псч), 2(лсг) — одновременно: один метастаз в печени и два в легких. Особенности классификации TNM в зависимости от органной локализации опухолей приведены в главах 2-го тома учебника.