7.2. строение опухолей

7.2. строение опухолей

I. Эпителиальные новообразования. Выделяют 2 групповых признака этих опухолей: наличие в большинстве из них четкой границы между комплексами (пластами) паренхимы и стромой, а также возможность озлокачествления (малигнизации) многих доброкачественных эпителиом.

Доброкачественные эпителиомы. Опухоли, развивающиеся из покровного эпителия, называют папилломами (см. табл. 7.3). Они возникают на коже, в выстилках мочевых и дыхательных путей, полости рта, пищевода, влагалища. Для них характерна следующая гистологическая триада: сосочковое строение, т.е. в каждом сосочке, покрытом гиперплазированным эпителием, имеется стромальный фиброваскулярный стержень (рис. 7.8), избыточная функция эпителия ворсин, например гиперкератоз в папилломах кожи (рис. 7.9), погружной экспансивный сосочковый рост в основании опухоли, например акантоз в папилломах кожи.

Новообразования, развивающиеся из железистого эпителия, называют аденомами. Они возникают в органах, паренхима которых целиком построена из эпителия (печень, почки, различные железистые органы), а также в тех трубчатых и полых органах, слизистая оболочка которых содержит множество мелких желез. При экзофитном типе роста, например в толстой кишке, такие опухоли обычно называют железистыми полипами (см. рис. 7.1, рис. 7.10). Типичный аденоматозный полип растет не в виде куста, как папиллома, а имеет пальцевидную форму роста. Встречаются также ветвистые, или виллезные (ворсинчатые), полипы. От папиллом их отличает наличие в стромальных стержнях ворсин многочисленных железистых комплексов. Аденомы других локализаций также имеют разное строение. В зави-

симости от конфигурации и размеров концевых железистых трубок, составляющих паренхиму новообразования, различают следующие гистологические разновидности аденом: альвеолярную, кистозную (или цистаденому), тубулярную, трабекуляр-ную. В некоторых гормонпродуцирующих органах, например в молочной железе, встречаются аденомы с сильным развитием стромы. Такие варианты называют фиброаденомами (рис. 7.11).

В паренхиме папиллом и »аденом могут обнаруживаться участки дисплазии. Сам этот термин в биологии и медицине несет разную смысловую нагрузку. Но в онкологии и онкомор-фологии им обозначают нерезко выраженные внутриэпители-альные нарушения дифференцировки, не достигающие уровня карциномы in situ. При слабо выраженной дисплазии плоские или цилиндрические, овальные или кубические эпителиоциты (в зависимости от типа выстилки) начинают терять свою полярную ориентацию в архитектонике покровного пласта. У них намечаются признаки клеточного атипизма и полиморфизма. Наряду с этим часто отмечается гиперплазия. В многослойных выстилках дисплазия начинается в базальных отделах и сопровож

дается исчезновением границы между этими отделами и промежуточной зоной. В однослойных эпителиях желез, например желез слизистой оболочки пищеварительного тракта, часто имеют место элонгация (удлинение) ядер клеток и очаговая гиперплазия последних, приводящая к многорядно-многослойно-му строению выстилки (рис. 7.12 и 7.13).

При сильно выраженной дисплазии изменения напоминают карциному in situ. Многослойный эпителий папиллом теряет зональное строение. Последовательное созревание (дифферен-цировка) мелких и базофильных, вертикально ориентированных клеток базального слоя, идущее в направлении плоских эпите-лиоцитов поверхностных слоев, нарушается, и эти базофильные элементы попадаются в более поверхностных зонах выстилки. Фигуры митозов, изредка встречающиеся в базальном слое папиллом, отмечаются в промежуточных и даже поверхностных слоях. В железистых структурах аденом по мере прогрессирова-ния дисплазии происходит разрастание желез, в которых наряду с увеличивающимся клеточным атипизмом и полиморфизмом прогрессирует уровень стратификации (напластования) выстилки, т.е. превращения ее в многорядно-многослойный пласт.

Дисплазия встречается не только в доброкачественных эпите-лиомах, но и de novo в обычном эпителии при хронических про-лиферативных изменениях воспалительной или дисгормональной

природы (рис. 7.14 и 7.15). Уровень гиперплазии эпителиоцитов варьирует от выраженного до нулевого. Это не означает, что мито-тическая активность клеток обязательно находится в пределах нормы. Просто интенсивность потери клеток (слущивания) и смены клеток при дисплазии, как и при карциноме in situ, может быть весьма высокой и как бы маскирующей гиперплазию. Слабо и умеренно выраженную дисплазию некоторые патологоанатомы относят к факультативному предраку, т.е. процессу с необязательной дальнейшей малигнизацией. Сильно выраженную дисплазию трактуют как облигатный предрак (рано или поздно непременно подвергающийся малигнизации). Вопрос остается дискуссионным, однако обратимый характер, который приписывают дисплазии большинство онкоморфологов и экспериментаторов, отличает ее в принципе от карциномы in situ.

Злокачественные эпителиальные опухоли (см. табл. 7.3). Существуют различные классификации и системы обозначения карцином: а) по органному типу эпителия, из которого они возникают (почечно-клеточный рак, гепатокарцинома, переходно-клеточный рак), б) по типу дифферона, давшего начало опухолевой паренхиме (Вили С-клеточная карцинома щитовидной железы), в) независимо от тканевого источника, просто по гистологическому строению и уровню развития паренхимы. Остановимся на последней группе, в которую входят наиболее распространенные формы: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, солидный рак, скирр и анапластическая карцинома.

Плоскоклеточный рак развивается в тех органах, в которых в норме есть многослойный плоский эпителий (влагалищная часть шейки матки, кожа, пищевод и др.), и там, где этого эпителия нет, но в ходе опухолевого роста может произойти метаплазия (бронхи, мочевой пузырь). При высокой степени дифференцировки в инвазивных пластах раковой паренхимы клеточный атипизм и полиморфизм выражены слабо. Во многих из них прослеживается определенная зональность строения, напоминающая слои эпидермиса: базальный, шиповатый, зернистый и т.д. В центре некоторых раковых пластов встречаются «жемчужины» — оксифиль-ные массы — кератогиалина, получившие такое название за макроскопическое сходство с жемчугом (рис. 7.16). При низкой степени дифференцировки уровень клеточного атипизма и полиморфизма высок, зональное строение раковых пластов почти не встречается, мелкие «жемчужины» попадаются редко (рис. 7.17).

Аденокарцинома (железистый рак) тоже возникает не только там, где есть железистый эпителий (в простате, толстой кишке, желудке), но и там, где возможна опухолевая метаплазия (мочевыводящие пути). При высокой степени гистологической дифференцировки раковый эпителий формирует инвазивно растущие, развитые железистые структуры. Многие клетки этого эпителия, несмотря на слабо выраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги, напри-

Рис. 7.20. Низкодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома толстой кишки.

мер каемчатые энтероциты, бокаловидные клетки в аденокар-циноме толстой кишки (рис. 7.18). В просвете раковых железистых структур нередко обнаруживается соответствующий секреторный продукт. При низкой степени дифференцировки железистые комплексы могут выглядеть по-разному. Если секреция слизи не происходит, то увеличиваются не размеры, а количество этих комплексов в единице изучаемой площади (рис. 7.19). Уровень клеточного атипизма и полиморфизма эпителиоцитов высок. Если же функция железистых структур развита сильно, то они могут сильно расширяться и переполняться слизью. Возникают «озера слизи» (lakes of mucus). Такую форму низкодиф-ференцированной аденокарциномы называют слизистым, или коллоидным, раком (рис. 7.20). Нередко по соседству встречаются беспорядочно расположенные раковые клетки, заполненные слизью, с ядром, оттесненным к плазмолемме, так называемые перстневидные клетки. Встречается вариант низкодиффе-ренцированной аденокарциномы, в которой «озера слизи» отсутствуют, но перстневидных клеток очень много. Этот вариант

называют перстневидноклеточным раком. Для его распознавания производят окраску срезов для выявления нейтральных либо кислых мукополисахаридов, содержащихся в слизистом содержимом разбросанных перстневидных клеток. Нейтральные гликозаминогликаны выявляют с помощью ШИК-реакции, при которой они окрашиваются в малиново-красный цвет, а кислые — с помощью окраски альциановым синим (голубой цвет) или реакции Хейла (A.J.Hale, бирюзовый цвет).

3. Среди умереннои низкодифференцированных форм рака различной локализации встречаются опухоли, паренхима которых не имеет четкого направления дифференцировки в сторону, например плоскоклеточного или железистого рака. Она представляет собой пласты эпителия с выраженным атипизмом и полиморфизмом клеток, без какого-либо определенного расположения и без просвета в центре пласта. Такие формы нередко типируют по соотношению площадей, занимаемых в срезе паренхимой и стромой. Если в опухолевом узле много массивных пластов паренхимы, а стромы относительно мало, то это солидный, медуллярный, или мягкий, рак (рис. 7.21), при этом последнее определение отражает макроскопическую характеристику опухоли. Если же, напротив, преобладает строма, то это скирр, фиброзный, или твердый, рак (рис. 7.22). Преобладание стромы в некоторых карциномах (молочной железы, желудка и др.) часто

относят к десмоплазии, понятию, которое как раз и означает избыточное формирование соединительной ткани.

4. Самая низкая степень гистологической дифференцировки в карциномах — анаплазия — выражается в утрате раковым эпителием способности формировать какой-либо пласт или комплекс. При этом опухолевые клетки с максимально выраженными атипизмом и полиморфизмом растут россыпью или мелкими группами. Их функцию (например, слизеобразование) и эпителиальную природу приходится выяснять с помощью дополнительных окрасок на мукополисахариды. Установление эпителиального происхождения так называемого анапласти-ческого рака (рис. 7.23) представляется чрезвычайно важным, так как у столь же низкодифференцированных сарком может оказаться другая чувствительность к лечению и другой прогностический потенциал. Анапластический рак иногда неправильно называют недифференцированной карциномой, однако любая, даже очень малигнизированная ткань при самой низкой степени дифференцировки не может вообще не иметь дифференцировки.

Прежде чем перейти к рассмотрению неэпителиальных новообразований, следует коснуться еще так называемых карци-ноидов и апудом. В главе 6 шла речь о том, что в покровном и железистом эпителии многих органов пищеварительной, дыхаРис. 7.23. Анапластический рак мочевого пузыря.

тельной и мочеполовой систем содержится различное количество диффузно рассеянных нейроэндокринных клеток (апудоци-тов), составляющих в каждом виде эпителия самостоятельный дифферон, или несколько дифферонов. В цитоплазме этих клеток специализированные гранулы вырабатывают тот или иной биогенный амин или полипептидный гормональный продукт. И тот, и другой можно идентифицировать не только биохимическим, но и иммуногистохимическим путем. Известны многочисленные типы нейроэндокринных клеток, типы их гранул и продуктов. Опухолевая трансформация может затронуть один тип таких клеток (один дифферон). В этом случае клетки часто формируют четко ограниченные трабекулярные или солидные комплексы, похожие на комплексы паренхимы и солидного или мягкого рака. Отсюда и возникло название «карциноид». Указанные комплексы могут вырабатывать большое количество какого-либо гормонального продукта, например серотонина, что проявляется развитием соответствующего синдрома (например, повышение артериального давления). Чаще всего карциноиды развиваются в червеобразном отростке, желудке и легком.

Обычно они доброкачественны, но иногда малигнизируются. Однако встречаются варианты, когда паренхиму опухоли формируют не один, а несколько дифферонов нейроэндокринных клеток или же эти диффероны участвуют в построении паренхимы какой-либо карциномы. Все эти варианты, а также ряд опухолей эндокринной части некоторых экзоэндокринных органов часто называют более широким термином «апудомы» (об АПУД-системе см. в главе 6).

II. Неэпителиальные опухоли. Для этих новообразований можно выделить 2 групповых признака: доброкачественные варианты крайне редко подвергаются малигнизации, а при некоторых разновидностях неэпителиальных опухолей (см. табл. 7.3), возникающих, например, из элементов фиброзной ткани, сосудов или нервной ткани, трудно определить границу между паренхимой опухоли и ее стромой. Причем в отношении лейкемий и лимфом — опухолей, поражающих системы кроветворения и крови, — такой вопрос даже не ставится в силу своеобразия их локализации и строения.

Доброкачественные опухоли. Наиболее распространенной доброкачественной разновидностью неэпителиальных опухолей является лейомиома. Полагают, что, независимо от локализации, она развивается из околососудистых элементов типа перицитов. Лейомиома встречается в матке, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре, коже, гениталиях и др. (см. рис. 7.2 и 7.4). Лейомиома матки, которую из-за двухкомпонентного состава называют также фибромиомой, является одной из самых частых опухолей человека и обычно множественна. Величина узлов варьирует от микроскопической до громадной, их форма почти всегда круглая. Фибромиома встречается во всех слоях стенки матки, но самые важные в клиническом отношении субмукоз-ные узлы, вызывающие кровотечения, встречаются реже интра-муральных или субсерозных. Опухоль построена из пучков длинных гладкомышечных и фиброзных клеток, переплетающихся во всевозможных направлениях и тем самым создающих тканевой атипизм. При постепенном нарушении кровоснабжения в фибромиомах могут появляться очаги некроза, а затем обызвествления.

Еще одной частой доброкачественной неэпителиальной опухолью является липома (см. табл. 7.3). Она возникает везде, где есть жировая ткань, но преимущественно в дерме, обычно множественна. Относительно четко отграниченные узлы имеют дольчатое строение. Жировые дольки разной величины ради-ально разделены тонкими или толстыми прослойками фиброзной ткани, создающими тканевой атипизм. Величина липоци-тов в дольках колеблется от мелкой, до весьма крупной, но ядра этих клеток мономорфны. Как правило, липома доброкачественна, в большинстве случаев растет медленно, иногда почти не увеличиваясь в течение многих лет.

Описание других доброкачественных неэпителиальных опухолей будет приведено в главах по органной патологии. Здесь же следует упомянуть еще об одной форме, название которой, подобно раку и саркоме, не согласуется с принципами номенклатуры новообразований. Речь идет о тератоме (см. табл. 7.3). Ее паренхима построена из тканей, относящихся более чем к одному гистиотипу и развившихся из более чем одного зародышевого листка, а нередко — из всех трех. Тератома встречается в яичниках, яичках, тимусе, реже других внутренних органах и образуется из островков зрелых тканей, появившихся в результате нарушения органогенеза в эмбриональном периоде. Опухолевый узел может состоять из производных эктодермы (эпидермоидные структуры), энтодермы (образования, напоминающие кишку) и мезодермы (островки хряща). Злокачественный вариант этой опухоли называют тератоблас-томой или эмбриональным раком. Тератомы не следует смешивать с опухолевидными и тоже дисэмбриопластическими формами, состоящими из таких же компонентов, что и органы, в которых они встречаются, однако отличающимися неправильным расположением компонентов и незавершенностью их дифференцировки. Эти формы называют гамартомами. К ним относят, например, субплевральный узел незрелой хрящевой ткани, пучок причудливых сосудов со стенками разной толщины в легком и т.д. И тератомы, и гамартомы не надо путать с хористомами или хористиями — участками нормальной ткани, расположенной в каком-либо нетипичном для нее органе в результате эктопии (нетипичная локализация в ходе эмбриогенеза). Например, островок клеток надпочечника, расположенный под капсулой почки или участок ткани поджелудочной железы в стенке кишки.

Злокачественные опухоли. Если не считать некоторых разновидностей лейкемий и лимфом, о которых речь пойдет в главе 12, то самой частой злокачественной неэпителиальной опухолью является липосаркома (см. табл. 7.3). Развивается она обычно не из липомы, a de novo, т.е. сразу как таковая. Преимущественная локализация: жировая клетчатка бедер, ягодиц и забрюшинной области. Эта одиночная опухоль растет относительно медленно и может достигать внушительных размеров, иногда долго не метастазируя. Для высокодифференцирован-ных форм характерно преобладание в инвазивных комплексах жировой паренхимы липоцитов со слабо выраженным атипиз-мом и полиморфизмом ядер (7.24). Что касается низко дифференцированных разновидностей, то их существует несколько. Важнейшими являются миксоидная (с ослизнением стромы), круглоклеточная и полиморфно-клеточная. При распознавании таких форм обычно применяют ту или иную гистологическую окраску на жир с целью обнаружения липопластики, т.е. продукции жира клетками паренхимы опухоли. Чаще дру-

гих используют краситель судан III, окрашивающий жир в замороженных гистологических срезах в оранжево-красный цвет.

В заключение подчеркнем, что в разделе 7.2 уделено внимание лишь некоторым, наиболее распространенным вариантам новообразований. Гораздо большее их разнообразие и количество будут рассмотрены в главах, посвященных частной патологии (см. 2-й том).