10.2. признаки смерти и посмертные изменения

10.2. признаки смерти и посмертные изменения

Смерть (биологическая смерть) — это необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежным исходом его индивидуального существования. Если исключить из рассмотрения массовую гибель людей в войнах, а также другие случаи преждевременной насильственной смерти в результате убийств, уличных, бытовых и других травм, катастроф, подлежащие изучению судебной медициной, то практически все остальные виды гибели людей, которыми занимаются врачи, относятся к случаям смерти от болезней. Последний вид смерти возникает в результате изменений в тканях организма, не совместимых с жизнью и вызванных какими-либо патологическими процессами. Различают еще несколько понятий, имеющих разную связь с понятием биологическая смерть.

Внутриутробная смерть — это гибель зародыша или плода на любом этапе внутриутробной жизни, в том числе при родах.

Клиническая смерть — терминальное состояние, наступающее вследствие прекращения сердечной деятельности, клинически определяемого дыхания и продолжающееся до возникновения необратимых изменений в высших отделах (сером веществе) головного мозга. В свою очередь понятие «терминальное состояние» означает постепенное угасание функций организма, имеющее обратимый характер и включающее в себя преагональное состояние, агонию и клиническую смерть. И агония, и клиническая смерть характеризуются в первую очередь поражениями головного мозга, приводящими к неуправляемой деятельности систем и внутренних органов. Под влиянием гипоксии последовательно угнетается функция коры больших полушарий, затем коры мозжечка, потом подкорковых отделов мозга. Вегетативная нервная система (ее бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) более устойчива к гипоксии. Несмотря на большие биохимические изменения, необратимые поражения ткани высших отделов головного мозга (гибель мозга) не развиваются, что делает возможной реанимацию (оживление организма). Чаще всего продолжительность клинической смерти не превышает 3—4 мин, максимум 5—6 мин. Однако она зависит от вида и условий умирания, возраста и состояния организма умирающего. Например при гипотермии тела до 8—10 °С длительность клинической смерти достигает 2 ч и более. Кровообращение, полностью остановленное на период более 6 мин, и дыхание — более 30 мин, могут вызвать необратимые изменения.

Скоропостижная, или внезапная, смерть наступает неожиданно, на фоне кажущегося здоровья. Так бывает при латентных или до поры компенсированных хронических заболеваниях, при которых без видимых причин внезапно развивается обострение или осложнение (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг и др.), приводящее к смерти.

Любой врач обязан уметь констатировать биологическую смерть, т.е. устанавливать ее несомненность. Существуют недостоверные (ориентирующие) и достоверные признаки смерти. К первым относят непродолжительное отсутствие дыхания и кровообращения, непродолжительное расширение зрачков, непродолжительную арефлексию (утрату рефлексов). Это наблюдается при терминальных состояниях. К достоверным признакам относят некоторые явления, достоверно свидетельствующие о гибели высших отделов центральной нервной системы (смерти мозга) и, следовательно, о наступлении биологической смерти. Признаками, позволяющими констатировать биологическую смерть, являются:

• продолжительное и устойчивое апноэ (отсутствие спонтанного дыхания), продолжительная и устойчивая асистолия (прекращение деятельности сердца), выключение сознания. Конечно и апноэ, и асистолию лучше определять с помощью соответствующих приборов, которые имеются в стационарных условиях. При отсутствии приборов следует проводить аускультацию и измерение пульса на сонной или бедренной артерии;

устойчивое расширение зрачков, помутнение роговиц, устойчивая арефлексия [последняя иллюстрируется отсутствием роговичного и конъюнктивального рефлексов, т.е. смыкания век при раздражении роговицы и конъюнктивы, а также кожных (болевых, температурных) и сухожильных рефлексов];

признак Белоглазова (инициалы автора, предложившего свой прием в 1903 г., неизвестны), или феномен кошачьего глаза, определяют при сдавливании глазного яблока с боков двумя пальцами. Уже через 10—15 мин после гибели коры большого мозга в результате легкого сдавливания глаза с боков зрачок принимает вертикально-веретеновидную форму (как у кошки). При жизнеспособной коре большого мозга зрачок сохраняет круглую форму;

пятна Лярше (или Ларше; J.-F. Larcher) — сухие треугольные буроватые пятна, появляющиеся у трупа на поверхности склеры вследствие ее подсыхания, если глаза были открыты в течение некоторого времени после наступления смерти. Основание треугольных пятен Лярше обычно обращено к роговице, а вершина — к углу глаза;

снижение ректальной температуры. Измерять температуру в прямой кишке, в которой на глубине 12 см от ануса сохраняются наиболее точные показатели температуры тела, лучше всего специальным медицинским электротермометром. Если такового нет, можно использовать лабораторный ртутный термометр. При температуре окружающей среды 18—20 °С у трупа человека атлетического телосложения, находящегося в одежде, ректальная температура становится ниже 35 °С через 4 ч, ниже 30 °С — через 11ч, ниже 22 °С — через 26 ч после смерти. Считается, что температура тканей человека, равная 20 °С, несовместима с жизнью;

трупное окоченение, т.е. уплотнение скелетной мускулатуры, вызывается исчезновением из мышц АТФ и накоплением в них молочной кислоты. Оно появляется через 2— 5 ч после смерти и последовательно захватывает мышцы лица, шеи, туловища и конечностей. К концу 1-х суток после смерти трупному окоченению подвергается уже вся скелетная мускулатура. Чтобы согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе, нужно приложить заметное усилие. При комнатной температуре воздуха трупное окоченение сохраняется в течение 2—3 сут, затем исчезает. Но оно может исчезнуть и раньше, при вмешательстве извне, например при сгибании конечностей трупа;

трупные пятна появляются в результате трупного гемолиза и перераспределения крови. Через 3—6 ч после смерти кровь перемещается в вены наиболее низко расположенных частей тела, не подвергающихся давлению снаружи.

Возникают темно-фиолетовые трупные гипостазы, которые при надавливании бледнеют. Они лучше выражены при смерти от болезней, сопровождающихся общим венозным застоем, и хуже — при кахексии, анемиях. В дальнейшем, когда наступает трупный гемолиз и пигменты крови пропитывают ткани в области трупных гипостазов, появляются красновато-розовые трупные пятна, не исчезающие при надавливании.

В редких случаях, при наличии очень теплого и очень сухого воздуха или рыхлой, сухой и хорошо аэрированной почвы вокруг трупа, развивается естественная мумификация, т.е. высыхание тканей трупа, что делает возможным его длительное сохранение. Такие случаи известны в судебно-медицинской практике.

Гораздо чаще встречается трупное разложение, обусловленное аутолизом и гниением тканей. На вскрытии видно, что ау-толиз быстрее и сильнее проявляется в тканях, богатых гидролитическими ферментами (поджелудочная железа, желудок, печень). При забрасывании желудочного содержимого в пищевод или аспирации его в легкие, что бывает в атональном периоде, можно наблюдать ферментное размягчение этих органов. Далее начинается бурное размножение в кишечнике гнилостных бактерий, которые вскоре поселяются во многих тканях трупа. Гниение усиливает аутолиз. На 2—3-й сутки после смерти в тканях трупа, находящегося в помещении при комнатной температуре, появляется трупная зелень, и ткани издают дурной запах. Это связано с сульфидом железа, образующимся под действием сероводорода из продуктов распада гемоглобина. Если труп продолжает находиться при комнатной температуре, то примерно через 1 нед после смерти газы, образующиеся при гниении и сначала раздувающие только кишечник, проникают в разные ткани и органы, придавая им пенистый вид (трупная эмфизема) и вызывая крепитацию (хруст) при их ощупывании.

Как уже отмечалось, для приостановки посмертного аутоли-за и трупного разложения трупы людей, умерших от болезней, обычно помещают в холодильные камеры при моргах соответствующих отделений, кафедр и др. Более эффективно бальзамирование тела, т.е. пропитывание тканей противомикробными веществами и блокаторами тканевых ферментов. Известно, что с помощью некоторых специальных методов бальзамирования можно сохранять трупы в течение практически неограниченного времени. Однако в обычных условиях следует иметь в виду, что если родственники покойного хотят произвести вначале бальзамирование, а затем аутопсию, то пропитывание тканей указанными веществами может настолько сильно изменить картину, «сформированную» болезнью, что постановка правильного посмертного диагноза окажется невозможной.