Переломы позвоночника

Переломы позвоночника

Позвоночник (см. рис. 96) представляет собой систему из двух столбов: переднего, состоящего из тел позвонков с упругой эластической прокладкой между ними (межпозвонковыми дисками, скрепленными связочным аппаратом), и заднего, состоящего из дужек, отростков и связок. С задней и боковой сторон позвоночник укреплен мощным слоем мышц, напряжение и тонус которых удерживают его в вертикальном положении.

Позвоночник взрослого человека имеет физиологические изгибы — шейный и поясничный лордоз и грудной кифоз. Наибольшей подвижностью, особенно в сторону разгибания, позвоночник обладает в шейном и поясничном отделах, наименьшей — в грудном отделе.

Переломы позвоночника составляют около 0,5\% общего числа переломов. Травмы позвоночника бывают со смещением позвонков и без смещения, компрессионные, поперечные, раздробленные и переломы-вывихи. Особая тяжесть переломов позвоночника состоит в том, что они могут сопровождаться сдавлением или повреждением спинного мозга, что, в свою очередь, вызывает параличи конечностей, расстройство функций тазовых органов и т.д.

Клиническая картина зависит от уровня, локализации и характера перелома, а также от наличия и тяжести повреждения спинного мозга (см. рис. 25). Помимо обычных признаков перелома следует иметь в виду такие характерные симптомы, как выпячивание (выстояние) и резкая болезненность остистых отростков, боль при движениях, а иногда и полная невозможность каких-либо движений позвоночника, напряжение мышц спины. Если больной может сидеть, то при осторожном давлении на голову или плечи он ощущает боль в области повреждения.

При переломах со смещением позвонков наблюдается выраженная деформация позвоночника. Для переломов поперечных, остистых и суставных отростков, а также дужек позвонков характерны болезненность и припухлость по средней линии или паравертебрально, отсутствие болей при нагрузке и усиление их при движениях. Однако во многих случаях точное распознавание переломов позвоночника возможно только при помощи рентгенографии.

При сдавлении или ранении спинного мозга наблюдаются вялый паралич конечностей, потеря чувствительности ниже области перелома, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи и кала).

При оказании первой помощи следует помнить об особой тяжести этих повреждений и соблюдать большую осторожность, не допуская сгибания позвоночника, что может вызвать или усилить сдавление (повреждение) спинного мозга. Поэтому пострадавшего, лежащего на спине, нельзя поднимать за руки и ноги, а следует осторожно перевернуть на живот и лишь в таком положении 3—4 человека осторожно поднимают его и укладывают на носилки. Под плечи и голову подкладывают подушки или валики.

При переломах позвоночника целесообразно использование вакуумных иммобилизирующих носилок. Если же имеется перелом шейных позвонков, то пострадавшего кладут на носилки на спину, а под шею (или под плечи) подкладывают подушку или свернутую одежду.

Наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков в месте перехода от более подвижных к менее подвижным отделам, а именно VI-V шейного, XII-XI грудного и I-II поясничного позвонков. Возникают они в том случае, когда действующая сила направлена по оси позвоночника во время его сгибания, что наблюдается при обвалах, у парашютистов, при падении на голову, при прыжках в неглубокий водоем, при падении с высоты на ноги или ягодицы и т.д.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков больного укладывают на кровать со щитом. Под поясничную область подкладывают небольшую подушечку с песком, что обеспечивает расправление сжатого позвонка. При смещенных или одновременных переломах в других частях тела добавляется вытяжение на наклонной доске петлей Глиссона (при переломах VI грудного позвонка) (рис. 106).

При лечении компрессионных переломов, переломов-вывихов и вывихов шейных позвонков больной также укладывается на кровать со щитом. Вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона.

При переломах шейных позвонков с образованием угла, открытого кзади, под голову подкладывают одну или две подушки. Тяга петлей Глиссона осуществляется через блок (рис. 107). Через 5 дней вытяжение прекращают и на шею накладывают ватно-марлевый воротник, укрепленный гипсовым бинтом. Через 8 недель воротник снимают и назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.

Лечебная гимнастика, направленная на создание мощного мышечного корсета и навыка удерживать позвоночник в переразогнутом положении, может быть разделена на 4 периода: в первый период (2-10-й день с момента травмы) включают общеразвивающие упражнения; во второй период (11-20-й день) включают упражнения для мышц спины, движения для верхних и нижних конечностей; в третий период (20—60-й день) включают упражнения для укрепления мышц живота и спины, создания мышечного корсета; в четвертый период (60—80-й день) основная задача состоит в обучении ходьбе с сохранением правильной осанки. Кроме того, на протяжении всего лечения выполняется массаж.

Рис. 106. Вытяжение на щите

Больным пожилого возраста перед вставанием с постели дают съемный корсет, который необходимо носить 6-8 месяцев, проводя одновременно ЛГ и делая массаж ног, рук, а также вибрационный массаж ног.

После снятия гипсового корсета в систему реабилитации включают плавание и криомассаж травмированной области, а также вибрационный массаж спины (в положении сидя) и ног. Курс 2— 3 недели.

Рис. 107. Направление тяги при переломах шейных позвонков: а — сгибательных;

б — разгибательных

Сдавление, повреждение спинного мозга

При травмах позвоночника с повреждением спинного мозга необходима неотложная ламинэктомия в первые часы после травмы, ибо чем раньше будет устранено сдавление спинного мозга (удалены гематомы, осколки, вправлен подвывих позвонка), тем меньше спаек образуется в месте повреждения, быстрее ликвидируются трофические расстройства (в некоторых случаях будет предупреждено их развитие) и ускорится восстановление нарушенных функций тазовых органов и конечностей.

Лечение: для предупреждения отека спинного мозга в первые дни после травмы и операции показана дегидрационная терапия, холод на место травмы, обтирание кожи спиртом, профилактика инфицирования мочевых путей, предупреждение пролежней. Кишечник освобождают с помощью клизм, мочу выводят катетером.

В последующие дни включают УФО, ЛФК, массаж, которые способствуют предупреждению возникновения пролежней.

Для предупреждения развития контрактур показана ЛГ, накладывание гипсовых шин.

Для улучшения кровои лимфообращения и рассасывания рубцов на область травмы и операции накладывают парафино-озокеритовые аппликации, проводят диатермию, электрофорез, фонофорез, вибрационный и классический массаж, ЛФК. Для ускорения компенсации утраченных двигательных функций показаны вибрационный массаж игольчатыми вибратодами, электростимуляция (с предварительным введение АТФ), электроакупунктура моторных точек (МТ), упражнения на растягивание и сопротивление.

Повреждения спинного мозга на шейном уровне в 80—95\% случаев приводят к стойкой утрате трудоспособности. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга нарушает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, что резко ухудшает состояние больного.

Комплексное лечение таких больных включает оперативное вмешательство (ламинэктомию), лекарственную терапию, физиотерапию, массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию и др.

Массаж начинается уже на операционном столе и выполняется в последующие 7—12 дней после операции. На второй—третий день назначается ЛФК. В раннем послеоперационном периоде применение массажа с оксигенотерапией и физическими упражнениями направлено на восстановление координации между дыхательной и сердечно-сосудистой системами, на стимуляцию метаболизма тканей (мышц) и т.д.

Методисту лечебной физкультуры следует помнить, что нервная ткань плохо восстанавливается, поэтому двигательные функции опорно-двигательного аппарата часто утрачиваются, а обездвиженность, в свою очередь, существенно замедляет регенерацию тканей (особенно нервных).

Для профилактики этих явлений нами разработан комплекс восстановительных мероприятий: с первых дней общий массаж с оксигенотерапией, ЛФК, затем физиотерапия, плавание (гидрокинезотерапия), занятия на тренажерах (или блочных аппаратах), игры в колясках, вибрационный массаж игольчатыми вибратодами паравертебральных областей, ног и стоп.

Особое место отводится ЛФК: тренировки в бассейне на специальных тренажерах, упражнения со специальными гантелями, игры в бассейне, сидя в специальных креслах. Трудотерапия, обучение самообслуживанию, езде в коляске, обучение переходу из кровати в коляску и обратно, ходьба в специальных колясках (или на движущейся дорожке с поручнями) и т.д.

Для профилактики пролежней и контрактур включается общий массаж с оксигенотерапией, ЛГ (включая упражнения на растягивание), лечение положением (частая смена положения тела), тепловые процедуры на области возможного возникновения пролежней с последующим нанесением мазей, гелей, водного раствора с мумиё.

Для профилактики атрофии мышц включаются сегментарно-рефлекторный массаж, вибромассаж, электростимуляция с введением в мышцу АТФ, упражнения на растягивание, ЛФК (упражнения на сопротивление, с резиновыми бинтами).

Для профилактики акта дефекации (колитов): ЛФК, клизмы из трав, плавание, проводится электростимуляция, вибрационный и вакуумный массаж поясницы и живота.

Ранняя комплексная реабилитация способствует оптимальному восстановлению трудоспособности или выработке компенсации в более ранние сроки и значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.

Реабилитация при переломах позвоночника. При явлениях сдавления или нарушения целости спинного мозга проводится оперативное вмешательство. При переломах остистых, поперечных отростков и дужек позвонков требуется постельный режим, массаж, физиотерапия. Лечение компрессионных переломов тел позвонков производится функциональным методом (сочетание длительного вытяжения и ЛФК, этапной репозицией или, реже, путем одномоментного вправления перелома с последующим наложением гипсового корсета.)

После выписки больной продолжает занятия ЛФК в поликлинике и дома, плавание, массаж. ЛФК направлена на формирование мышечного корсета, проводится с использованием упражнений на длительное статическое напряжение мышц в положении лежа и на четвереньках. ЛФК в положении сидя должна включаться не ранее, чем через 10—12 недель после перелома. Если у больного гипсовый корсет, то ЛФК проводится в положении сидя на стуле.

При переломах в верхнегрудном и шейном отделах позвоночника ЛФК не должна активизировать подвижность позвоночника в зоне повреждения.

Санаторно-курортное лечение включает солнечно-водушные ванны, прогулки, ЛФК лежа на песке, вибрационный массаж ног, грязевые аппликации, фонофорез с лазонилом или бруфеном.

Трудоспособность больных, не занимающихся физическим трудом, восстанавливается через 6—8 месяцев. Лицам, работа которых связана с тяжелым физическим трудом, необходимо сменить специальность, а спортсменам — прекратить занятия спортом.