Глава 19. нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга

Глава 19. нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга

Как уже говорилось выше (см. гл. 17), нейропсихология сознания – мало разработанная область нейропсихологии, центральной задачей которой является изучение мозговой организации сознания. Мозговые основы психических явлений – от элементарных до самых сложных, включая и сознание – общая задача всех нейронаук, в том числе и нейропсихологии. Специфика нейропсихологического подхода к анализу мозговых основ психических явлений состоит в изучении данной проблемы на патологическом материале и прежде всего на материале локальных поражений головного мозга с помощью психологических методов.

Наиболее богатый опыт в изучении патологии сознания накоплен, как известно, в «большой психиатрии», которая дала описания различных форм нарушений сознания при разных психических заболеваниях. Однако патология сознания наблюдается и при локальных поражениях мозга, поэтому изучение нарушений сознания и анализ их мозговых механизмов входят также в компетенцию нейропсихологии.

Проблема сознания – арена постоянной острой борьбы между сторонниками материалистического, естественнонаучного понимания сознания как продукта работы мозга и сторонниками разных нематериалистических концепций сознания. Эта борьба никогда не прекращалась, а в последние годы – после появления методологического плюрализма чуть ли не во всех областях науки, включая и психологию – она ведется особенно интенсивно. А.Р.Лурия и представители его школы придерживаются в данном вопросе последовательных естественнонаучных позиций, считая наряду с представителями других нейронаук, что сознание – как и другие психические явления – результат деятельности мозга.

Как известно, проблема сознания относится к числу наиболее сложных междисциплинарных психологических проблем. Ее изучением, помимо психологии, занимаются также философия, социология, психосемантика, нейрофизиология, психиатрия и другие дисциплины.

В современной общей психологии сознание рассматривается как высшая форма отражения действительности, высшая форма познания, возникшая у человека в процессе трудовой деятельности по мере формирования речи.

Согласно С.Л.Рубинштейну, впервые выдвинувшему принцип единства сознания и деятельности, сознание человека сформировалось в процессе созидания материальной и духовной культуры, так как в ; труде «цели человеческой деятельности отвлекаются от непосредственной связи с его потребностями и благодаря этому впервые могут быть осознаны как таковые. Деятельность человека становится сознательной деятельностью. В ходе ее и формируется, и проявляется сознание человека как отражение независимого от него объекта и отношение к нему субъекта» (С.Л.Рубинштейн, 1989, т. 1, с.169).

Согласно Л.С.Выготскому – убежденному стороннику представлений о первичности материи по отношению к сознанию – проблема сознания принципиально важна для «новой психологии», являясь «камнем во главе угла» ее методологии. Л.С.Выготский придавал сознанию решающее значение в психическом статусе человека и обосновал новый взгляд на системную психологическую структуру сознания и высших психических функций; он призывал к конкретному объективному изучению сознания как психического явления (см. подробнее в гл. 17).

Согласно А.Н.Леонтьеву, «сознательное отражение в отличие от психического отражения, свойственного животным, – это отражение предметной действительности в ее отделенности от наличных отношений к ней субъекта, т.е. отражение, выделяющее ее объективные устойчивые свойства» (А.Н.Леонтьев, 1981, с.272). По мнению А.Н.Леонтьева, сознание включает осознание не только внешнего мира, но и собственного внутреннего состояния, себя – как субъекта психической деятельности, т.е. самосознание. В понятие «самосознание» входит и отношение субъекта к осознаваемым объектам. Структура сознания, согласно А.Н.Леонтьеву, включает в себя три компонента: чувственную ткань образа, значение и личностный смысл.

Л.С.Выготский, С.Л.Рубинштейн, А.НЛеонтьев, А.Р.Лурия и многие другие отечественные психологи указывали на тесную связь языка и сознания, отмечая, что формирование сознания в историческом плане и в онтогенезе неразрывно связано с развитием речи. Относительно связи языка и сознания в современной отечественной и зарубежной психологии существует две точки зрения. Одна из них состоит в утверждении, что осознание возможно только с помощью языка (т.е. сознание отождествляется с вербально-логическим мышлением). Так, Ф.Блум с соавторами (1988) считают, что осознанными являются только те психические процессы, которые подверглись переработке в языковой системе. Другая точка зрения признает возможность осознания не только с помощью символов (слов, знаков), но и с помощью образов. Иными словами, различаются два вида сознания: в виде «вербальной и невербальной осведомленности» (RJacobson, 1972; П.В.Симонов, 1993 и др.).

В современной психологии существуют и другие представления о сознании. До сих пор сторонники радикального бихевиоризма считают сознание эпифеноменом, т.е. второстепенным, сопутствующим поведению явлением, и изгоняют его из экспериментальной психологии. Другие психологи, вслед за У.Джеймсом, продолжают отождествлять сознание и внимание. Когнитивная психология разработала свой особый – информационный – подход к пониманию сознания. Представители «гуманистической», «христианской» психологии отрицают вместе с естественнонаучной парадигмой саму возможность экспериментального изучения сознания и рассматривают его как надматериальное проявление духа, связанное с Богом (Космосом).

В современной отечественной психологии изучаются и другие аспекты проблемы сознания (Н.И.Чуприкова, 1985, 1999; А.Г.Асмолов, 1994; В.П.Зинченко, М.К.Мамардашвили, 1994; Е.Ю.Артемьева, 1999 и др.).

Современная отечественная нейропсихология, созданная трудами А.Р.Лурия и его учеников, рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга.

В настоящее время нейропсихология еще далека от полного понимания мозговой организации сознания, что объясняется прежде всего большой сложностью самой проблемы, решение которой требует усилий многих наук, а также новых идей и новых технологий. Тем не менее в нейропсихологии (как и в медицине, с которой она тесно сотрудничает) собран большой фактический материал о нарушениях сознания при локальных поражениях мозга, который имеет немаловажное значение для понимания проблемы в целом. Этот материал может быть использован для построения общей нейропсихологической модели мозговой организации сознания.

Феноменология нарушений сознания очень разнообразна.

Психиатрия выделяет различные формы нарушений сознания при Разных психических заболеваниях в качестве непостоянных симптомов и в виде устойчивых выраженных психопатологических синдромов. В клинической психиатрии сознание определяется как «способность ориентироваться в окружающем мире, времени и собственной личности» («Клиническая психиатрия», 1999, с.39). Это определение, как считает А.В.Снеж-невский, является «рабочим». К нарушениям сознания в психиатрии относятся такие явления (симптомы), как различные расстройства ориентировки (в месте, времени); неосознание своего собственного состояния (себя, своей болезни); бред (бредовые суждения, не соответствующие действительности); галлюцинации (зрительные, слуховые, гаптические, обонятельные образы, часто устрашающего характера); конфабуляции (ложные воспоминания, где фигурируют и реальные, и вымышленные события); сумеречные состояния сознания и др. Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами.

Выделены различные психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими во всей клинической картине заболевания: делириозный синдром; корсаковский синдром; эпилептические синдромы; синдромы помрачения сознания; оглушенного, онейроидного состояний сознания и др.

В психиатрии делаются попытки связать нарушения сознания с патологическими процессами в определенных мозговых структурах. Для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения сознания. К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, сенильная деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстройства и нарушения сознания связывают с атрофичес-кими процессами в коре головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних). Так, при паркинсонизме обнаружена атрофия клеток черной субстанции и снижение содержания в ней дофамина. Органическая природа психических заболеваний, сопровождающихся нарушениями сознания, признается и для таких нозологических форм, как эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания. В соответствии с принятой классификацией, эти заболевания относятся к эгзогенно-органическим. Следует однако отметить, что по отношению к этим заболеваниям в психиатрии имеются только самые общие представления об их связи с поражениями мозга. Указывается лишь на общее атрофическое поражение клеток коры больших полушарий и/или подкорковых структур. Подобные необратимые психические заболевания обозначаются как «психоорганический синдром». Для объяснения органических причин возникновения психических заболеваний в современной психиатрии проводятся сопоставления особенностей течения болезни с морфологическими, биохимическими, иммунологическими, нейрофизиологическими и другими данными. Эти исследования относятся к биологической психиатрии, изучающей биологические основы психических заболеваний. В целом, однако, и в «биологической психиатрии» пока еще нет четких представлений о биологических (органических) основах сознания, о его связи с мозгом. Существуют лишь различные гипотезы об атрофическом, генетическом, биохимическом, иммунологическом генезе психических заболеваний, включая и нарушения сознания.

Наряду с генно-органическими, в психиатрии выделяются психические расстройства, связанные преимущественно с социальными факторами. Предполагается, что они вообще не имеют какой-либо определенной органической основы.

Таким образом, в современной психиатрии пока еще нет общепринятых представлений о биологических основах нарушений сознания, однако накоплен огромный фактический материал на феноменологическом уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный характер осуществляющих его мозговых механизмов.

Изучением материального субстрата сознания занимается и современная нейрофизиология.

По поводу конкретных «носителей» сознания в нейрофизиологии существует несколько точек зрения. Одна из них восходит к работам У.Пенфилда и Г.Джаспера (1958), которые, проводя нейрохирургические операции, пришли к выводу, что за сознание «отвечает» «центрэнцефалическая система» – неспецифические мозговые структуры, расположенные в стволе мозга (преимущественно в области III-го желудочка). Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство в эту область) приводит к немедленному «отключению» сознания. Представление о существовании единого центра (или нескольких центров) сознания разделяется некоторыми авторами и в настоящее время.

Наиболее распространенными являются и представления о том, что сознание (как и мышление) осуществляется корой головного мозга. «Носителями» сознания считаются третичные ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Эта точка зрения в наиболее развернутом виде представлена в работах американского нейрофизиолога В.Маунт-касла (1981 и др.). Согласно модели В.Маунткасла, конкретными механизмами сознания, понимаемого как высшая интегративная функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток (включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные в ансамбли. Те, в свою очередь, объединяются в более крупные единицы – модули (или модулярные колонки). Модули не только получают и перерабатывают информацию, но и функционируют в составе обширных петель, по которым информация передается другим кортикальным и субкортикальным структурам, а затем вновь возвращается в исходные образования. Эти петли обеспечивают сравнение текущей информации с имеющимися внутренними следами, что и составляет основу сознания.

В нейрофизиологии имеются и другие «структурные» теории сознания (см. обзор: Н.Н.Данилова, 1998). Е.Н.Соколов (1996) в качестве базальных нейронных механизмов сознания рассматривает особые нейронные конструкции – «гешталып-пирамиды», состоящие из нейронов разных уровней (простых, более сложных и одного гностического нейрона), которые активируются одним стимулом. Предполагается, что в акте сознания объединяются перцептивный, мнестический и семантический уровни отражения, каждому из которых соответствуют свои нейронные механизмы.

После операций по рассечению мозолистого тела, выполненных Р.Сперри и его коллегами (R.W.Sperry et al., 1964; R.W.Sperry, 1966, 1968, 1973 и др.) появилась новая трактовка мозгового субстрата сознания – представление о существовании у человека двух сознаний – левополушарного и правополушарного. Согласно этой концепции, «носителем» сознания является каждое полушарие в целом. Левополушарное сознание – речевое, символическое, характеризующееся речевым и другими символическими способами обработки информации; правополушарное – неречевое, образное сознание, характеризующееся непосредственными способами обработки информации.

В целом можно констатировать, что и в нейрофизиологии пока еще нет единой общепринятой концепции мозговой организации сознания (как нет и единой общепризнанной психологической теоретической модели сознания).

Большие возможности для изучения мозговой организации сознания открывает клиника локальных поражений головного мозга. Многолетние клинические наблюдения позволили выделить основные мозговые зоны, поражение которых, как правило, приводит к различным нарушениям сознания (М.С.Лебединский, 1948; А.С.Шмарьян, 1949; А.Р.Лурия, 1962, 1963, 1973; С.В.Бабенкова, 1971; Б.И.Белый, 1973; Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977, 1993, 1994 и мн. др.).

1. Ствол мозга (неспецифические образования разных уровней ствола). Поражение стволовых структур приводит к нарушениям сознания по типу комы, отключения (absence). Эти нарушения могут носить как приступообразный, пароксизмальный, так и устойчивый характер.

2. Диэнцефальные (гипофизарно-гипоталамические) структуры (неспецифические образования в области III-го желудочка). Поражение этой области (или хирургическое вмешательство в нее) также приводит к нарушениям сознания по типу отключений.

3. Структуры лимбической системы (поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдола и др.). Поражение этой зоны, как правило, ведет к появлению спутанного состояния сознания, сочетающегося с нарушениями памяти, имеющими пароксизмальный или стабильный характер. Возможны устрашающие галлюцинации, полная дезориентировка в себе, в окружающем (пространстве, времени).

Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей, являющиеся корковым уровнем неспецифической системы. Поражение этих отделов может проявляться в виде нарушений сознания по типу отключений (в остром периоде заболевания), либо в виде контаминации, трудностей ориентировки во времени, в собственном состоянии, а также в виде нарушений семантической памяти, осознанности психических процессов. В спокойный период заболевания симптомы нарушений сознания обычно проявляются в мягкой форме.

Премоторные отделы мозга (передняя эпилептогенная зона). Поражение этих отделов приводит к эпилептическим припадкам (эпилепсия Джексона) – нарушениям сознания по типу отключений и общим судорожным припадкам, которые начинаются с двигательной ауры (поворота головы, глаз, туловища в сторону, противоположную очагу поражения). Возможны «малые» припадки (без ауры) с кратковременным отключением сознания (по типу petit mal). Эпилептогенные зоны находятся также и в других областях мозга – в медиальных отделах височной области, в затылочной коре (задняя эпилептогенная зона). Тогда припадкам с потерей сознания предшествует соответствующая аура.

Префронтальные (преимущественно корковые) отделы мозга. Поражение этих отделов (особенно двухстороннее) сопровождается различными нарушениями сознания по типу расстройства ориентировки

в окружающем (особенно во времени), в себе. Наблюдаются конфабуляции, спутанность сознания, психические автоматизмы. Как правило, эти нарушения имеют стабильный характер.

Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей),

Расположенные в лобных и передневисочных областях мозга. Их поражение часто ведет к расстройствам сознания в виде деперсонализации, нарушений самосознания, а также явлениям анозогнозии, игнорирования звуковых стимулов, поступающих слева. Нарушения сознания обычно имеют стойкий характер.

Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей),

Расположенные в задневисочных, теменных, затылочных областях мозга.

Поражение этих структур ведет к явлениям анозогнозии и левостороннему игнорированию зрительных и тактильных стимулов. Возможна «односторонняя фиксированная гемианопсия» (когда больной не осознает слепоты на левую половину зрительного поля), а также односторонние оптико-пространственные нарушения в виде игнорирования левой части изображения (например, когда больной рисует только правую половину дома, человека и т.п.).

9. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (ви-сочно-теменных) отделов левого полушария. Поражение этих структур сопровождается нарушениями сознания по «речевому» типу, когда дезориентировка в себе и окружающем (пространстве, времени) протекает на фоне речевых расстройств (разных форм афазий). Нарушения сознания и речи носят устойчивый характер.

Этот перечень отражает наиболее типичную локализацию поражений мозга при тех или иных нарушениях сознания и его можно продолжить. Многие авторы (например, Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, J 1994) отмечают, что фамильное левшество, как правило, сопровождается особыми («нестандартными») формами нарушений сознания, связанными с особым отражением пространства и времени.

В целом, обобщая приведенные выше наблюдения, следует отметить: 1) в мозгу нет какого-либо одного «центра сознания», существует много областей, поражение которых приводит к расстройствам сознания; 2) эти нарушения сознания различны по характеру; 3) существует определенная связь между зоной поражения мозга и особенностями расстройства сознания.

Если проанализировать перечисленные выше нарушения сознания, встречающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, то условно их можно классифицировать по нескольким критериям.

В соответствии с одним из них нарушения сознания можно разделить на «количественные» и «качественные».

«Количественные» нарушения сознания связаны с поражением срединных структур мозга (неспецифических образований, включая гипофизарно-гипоталамический уровень), отвечающих за регуляцию уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации угнетения сознания – кома, absence, состояния оглушения (неполное бодрствование) и другие. При этом типе нарушений сознания, как правило, отсутствуют сенсорные, бредовые, галлюцинаторные феномены. Такие нарушения сознания типичны, например, для черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

«Качественные» нарушения сознания включают широкий набор расстройств, связанных с поражением разных областей мозга, находящихся вне неспецифических образований ствола: в структурах лимбической системы, правого полушария, передних отделов мозга. Они характеризуются изменением общей смысловой структуры сознания и, помимо дезориентировки в себе и окружающем, сопровождаются бредовыми и галлюцинаторными явлениями, конфабуляциями и т.п. Такого рода нарушения сознания описываются в «большой психиатрии» как психотические состояния.

В соответствии с другим критерием – длительностью нарушений сознания – их можно подразделить на стабильные, постоянные и временные, пароксизмальные.

Постоянные нарушения сознания в виде общей дезориентировки во времени, месте и себе наблюдаются чаще всего при поражении передних отделов мозга, особенно структур правого полушария. Пароксизмальные расстройства сопровождают, например, общие эпилептические судорожные припадки, а также другие эпиприступы (без судорог), протекающие с аурой или без нее (связанные с различными эпилептогенными зонами мозга).

Для классификации нарушений сознания можно использовать также критерий широты (объема), в соответствии с которым их можно разделить на общие (глобальные) и парциальные (частные) расстройства. К общим относятся те изменения сознания, которые распространяются на все виды внешней и внутренней стимуляции, исходящей из любого участка пространства (внешнего или внутреннего). Парциальные расстройства сознания проявляются, как правило, в виде неадекватного восприятия (или игнорирования) стимулов (зрительных, слуховых, тактильных), поступающих с одной стороны. Это одностороннее (чаще слева) неосознание или «невнимание» к стимулам отражает нарушения работы одного (чаще правого) полушария мозга (у правшей).

Наконец, может быть применен и такой критерий классификации нарушений сознания, который характеризует категориальные фоновые аспекты сознания (т.е. психологическую структуру самого «образа мира» – внешнего или внутреннего) и его актуальные, процессуальные аспекты, связанные с реализацией какой-либо психической деятельности. «Категориальная» форма сознания, или «образ внешнего мира» и «образ себя», как уже говорилось выше, нарушается при самых разных поражениях мозга. «Процессуальная» форма сознания, которую Ф.Блум с соавторами (1988) обозначают как «активное сознание», или «осознание собственной умственной и/или физической деятельности», специально изучалась нейропсихологией, прежде всего – в контексте проблемы функций лобных долей мозга. Как известно, осознанность самого процесса осуществления психической деятельности (наряду с опосредованностью и произвольной регуляцией) рассматривается отечественной нейропсихологией в качестве одной из важнейших характеристик высших психических функций.

Проблема сознания в отечественной нейропсихологии разрабатывалась прежде всего в контексте описания нейропсихологических синдромов. Клиническое нейропсихологическое исследование предполагает предварительное знакомство с анамнезом больного и, в частности, выяснение того, были ли у него эпизоды нарушения сознания. Наличие и характер подобных эпизодов непременно учитываются при исследовании больного. В задачу клинического нейропсихолога входит также оценка текущего состояния сознания больного, т.е. его умения ориентироваться в месте, времени, в собственном состоянии, способности анализировать успешность выполнения заданий, учитывать свои ошибки. Одновременно оценивается и способность больного ориентироваться в истории собственной болезни, а также состояние его долговременной памяти в целом. Все эти сведения включаются в общую характеристику нейропсихологического синдрома и – в числе прочих – дают основание для постановки диагноза.

Оценка состояния сознания – как компонента нейропсихологического синдрома – важна еще и потому, что от него существенным образом зависит характер протекания различных видов психической деятельности. При полном отключении сознания или грубой дезориентировке в окружающем контакт с больным, естественно, невозможен. Однако при менее грубых формах угнетения сознания (при неполной или неустойчивой ориентировке) выполнение некоторых когнитивных и двигательных задач может быть доступно. В задачу , нейропсихолога входит анализ особенностей протекания психической деятельности при разных формах изменений сознания, что также принципиально важно для решения вопроса о локализации патологичес. кого очага.

В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга. Описаны различные варианты нейропсихологических синдромов при поражении разных отделов лобных долей: при двухсторонних, массивных очагах поражения; при поражении конвекситальных (премоторных, префронтальных, полюса) и медиобазальных отделов коры лобных долей и ближайшей подкорки (А.Р.Лурия, 1962, 1963, 1973; «Лобные доли...», 1966; Е.Д.Хомская, 1972; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Показана большая вариативность нейропсихологической симптоматики при поражении лобных долей мозга, в том числе и относящейся к сфере сознания. «Образ мира» у таких больных может быть грубо изменен (особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т.п.). Достаточно выражены и устойчивы у «лобных» больных и «процессуальные» (или «актуальные») нарушения сознания в виде трудностей осознания собственной психической деятельности (качества выполнения, ошибок и пр.), что вместе с трудностями произвольной регуляции психических функций составляет основной радикал, объединяющий разные варианты «лобных» синдромов. В случаях грубо выраженной «лобной» симптоматики нарушения «активного» сознания (т.е. активного участия сознания в текущей психической деятельности) достигают стадии эхопраксий и эхолалий, когда осознание текущей психической деятельности заменяется ее полной подчиненностью внешней среде. При более легкой «лобной» симптоматике те же нарушения могут быть выявлены только в специальных сенсибилизированных условиях эксперимента (например, в виде двигательных, интеллектуальных персевераций).

Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за психической деятельностью (моторной, перцептивной, интеллектуальной и др.), достаточно стабильными для «лобных» больных являются и нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болезни, своего общего соматического и психического состояния.

Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались и в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного нейропсихологических синдромов. В целом многие авторы указывают на существование латеральных различий в нарушениях сознания.

Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли и др.) чаще сопровождаются расстройствами сознания, чем ле-вополушарные, и протекают более длительно (С.В.Бабенкова, 1971; Б.И.Белый, 1973, 1975 и др.). У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторная спутанность сознания, галлюцинации, общая дезори-ентированность, амнезия на происходящее (т.е. сочетание нарушений сознания с корсаковским синдромом). Для них характерны состояния Деперсонализации (т.е. расстройства осознания себя как личности), а также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu). Достаточно типичны для них и парциальные расстройства сознания, относящиеся к различным сенсорным стимулам в виде игнорирования левой стороны пространства (внешнего или внутреннего).

Левополушарные очаги поражения сопровождаются иными расстройствами сознания. Для таких больных более типичны сумеречные состояния сознания, при которых совершаются «психические автоматизмы», т.е. реализуется неадекватная программа поведения. При сумеречных состояниях сознания у левополушарных больных возможны психомоторные припадки (когда больной бесцельно бежит куда-то, двигает предметы и т.п.), а также возникающие без ауры кратковременные отключения сознания (когда больной на время прекращает начавшуюся деятельность; после возвращения сознания наступает полная амнезия на случившееся). Менее характерны для левополушарных больных изменения сознания по бредо-галлюцинаторному типу. У левшей (или лиц с фамильным левшеством) нарушения сознания протекают атипично (Н.Н.Брагина, Т.А.Доброхотова, 1990; Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1993 и др.).

Таким образом, в целом правополушарные нарушения сознания чаще носят «качественный» характер, выражаются в общих категориальных концептуальных расстройствах «образа мира», в нарушениях осознания себя, «образа Я», своей личности, своих эмоций, они чаще проявляются парциально. Левополушарные нарушения сознания чаще носят «количественный» характер, в большей степени в виде нарушения его «активной» формы, что обычно сочетается с расстройствами произвольной речевой регуляции психической деятельности. Нарушения «активного» сознания имеют у левополушарных больных обычно стабильный характер; для таких больных характерны также «психические автоматизмы», кратковременные отключения сознания без ауры (по типу petit mal). Они нередко протекают на фоне афазических расстройств. Таким образом, при правосторонних поражениях мозга страдает преимущественно «чувственная база сознания» (осознание внешнего и внутреннего мира), а при левополушарных – иные «образующие» сознания, связанные с речью, с формированием программ поведения.

Подобная характеристика особенностей правои левополушарных нарушений сознания в современной литературе свидетельствует, конечно, об основных тенденциях, а не о жестких закономерностях.

Важные результаты, относящиеся к патологии сознания при локальных поражениях мозга, получены при наблюдении за динамикой восстановления сознания у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. Рядом авторов показано, что восстановление сознания после длительной комы (более 10 суток) проходит ряд стадий: кома, вегетативный синдром, стадия акинетического мутизма, стадия мутизма с пониманием речи, стадия дезинтеграции речи, стадии амнестической, интеллектуально-мнестической дезинтеграции и стадия относительно полного восстановления сознания. При тяжелой черепно-мозговой травме наиболее типичны следующие изменения сознания: кома – максимальное угнетение сознания, когда больного нельзя «разбудить» никакими стимулами; ступор – угнетение сознания, подобное глубокому сну, из которого больной может быть выведен сильными повторными стимулами (речевой контакт невозможен, однако при сильных повторных стимулах больной открывает глаза, может выполнить отдельные речевые инструкции); оглушенность – форма угнетения сознания, при которой возможен словесный контакт. Последняя форма различается по степени угнетения сознания: при глубокой оглушенности наблюдается сонливость, сильная замедленность движений, речи, дезориентировка в месте, времени и в себе; при умеренной – сохраняется замедленность движений, речи, дезориентировка (обычно во времени), но восстанавливается ориентировка в себе, своей болезни. Далее сознание больного восстанавливается полностью (в соответствии с клиническими критериями) (F.Plum, J.Posner, 1980; Т.А.Доброхотова и др., 19966; «Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.).

Динамика неврологической и нейропсихологической картины восстановления сознания зависит от тяжести, характера травмы и ряда других факторов (возраст, общее состояние здоровья и др.). Варьируют как количественные (степень угнетения сознания), так и качественные (характер выхода из комы, ступора) особенности нарушений сознания. Но в целом при черепно-мозговой травме доминирует неспецифическая составляющая нарушений сознания.

Динамика восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы свидетельствует, что две основные координаты «образа мира» – пространственная и временная – могут нарушаться по-разному: ориентировка во внешнем пространстве часто восстанавливается раньше, чем ориентировка во времени. В ряде случаев больные могут хорошо ориентироваться в прошлом времени (в общей и собственной хронологии событий), но не осознавать текущее время (т.е. не могут определить время суток, день недели, месяц, год). Некоторые авторы это состояние сознания обозначают как «хроноагнозия». Самосознание также восстанавливается по особой логике: от полной дезориентировки в себе – к частичной, и затем к постепенному восстановлению адекватного «образа Я».

Динамика восстановления сознания у травматических больных позволяет сделать и другой важный вывод – о тесной связи состояния сознания с мнестическими функциями. Амнестические дефекты (вплоть до корсаковского синдрома), как правило, сочетаются с грубыми нарушениями сознания, однако возможно и их раздельное проявление.

Анализ нарушений сознания, который проводится современной клинической нейропсихологией при изучении различных нейропсихологических синдромов, находится пока на стадии сбора фактов, их первичного описания. Эта стадия всегда предшествует специальному экспериментальному изучению психического дефекта с применением точных экспериментальных технологий. Экспериментальное (нейропсихологическое, психофизиологическое) изучение разных форм нарушений сознания в нейропсихологии должно стать задачей ближайшего будущего.

В то же время имеющиеся сведения позволяют высказать некоторые общие соображения о соотношении мозга и сознания.

При построении нейропсихологической модели мозговой организации сознания мы будем исходить из ряда основных принципов, которые были предложены А.Р.Лурия для изучения проблемы «мозг и психика».

Принцип системной организации всех психических явлений, в соответствии с которым сознание обеспечивается сложными системными мозговыми механизмами. Можно думать, что сознание как психологическая суперили метасистема (система систем), как высшая интегративная деятельность мозга осуществляется с помощью особых суперсложных мозговых функциональных систем (второго или более высокого порядка), объединяющих относительно частные системные мозговые механизмы, ответственные за отдельные психические функции (функциональные системы первого порядка).

Принцип факторной мозговой организации психических явлений применительно к сознанию означает, что разные параметры, аспекты сознания связаны с работой разных мозговых структур. Сознание как особая, высшая форма отражения («отражение отражения», или осознание окружающего мира и собственной психической деятельности) определяется огромным числом параметров (сенсорных, моторных, перцептивных, мнестических, интеллектуальных, аффективных и др.), каждый из которых обеспечивается соответствующими

мозговыми механизмами. Их совместное функционирование создает общую смысловую структуру сознания, т.е. тот обобщенный «образмира» и целостный «образ самого себя», которые составляют содержание сознания.

3. Принцип иерархической организации психических явлений по отношению к сознанию означает множественную вертикальную представленность мозговых аппаратов сознания на разных его уровнях – полностью осознаваемых, частично осознаваемых и бессознательных форм психической деятельности. Взаимодействие этих уровней создает возможность перехода одной формы в другую в определенных условиях (например, в ситуации психотерапевтического воздействия). Уровневый иерархический принцип мозговой организации сознания предполагает участие в его мозговом обеспечении как корковых, так и подкорковых – глубинных – мозговых образований (что соответствует психоаналитическим представлениям об общей структуре сознания).

Принцип опосредованности психических явлений речевой и другими знаковыми системами означает неравноценное отношение правого и левого полушарий головного мозга к явлениям сознания, качественно различные формы их участия в обеспечении сознания («речевое» и неречевое «образное» сознание).

Принцип прижизненного постепенного формирования психики

человека под влиянием социокультурной среды указывает на динамический характер мозговых механизмов сознания, их хроногенную изменчивость и зависимость от разных этапов формирования психических функций в онтогенезе (и, по-видимому, на разных этапах инволюции).

Принцип произвольного управления психическими явлениями

(высшими психическими функциями) по отношению к сознанию означает особую роль лобных префронтальных отделов (особенно левой лобной доли) в мозговой организации сознания, в механизмах произвольного управления процессами сознания (переключения сознания с одного объекта на другой, актуализации в сознании тех или иных образов, воспоминаний и т.д.).

Принцип участия в реализации любого психического явления всего мозга как целого – и левого, и правого полушарий (их корковых и подкорковых областей) – означает, что механизм взаимодействия полушарий следует причислить к важнейшим мозговым механизмам реализации сознания. Нормальное сознание (т.е. сознание здорового человека) – результат деятельности мозга как парного органа. Асимметрия полушарий – частный случай их взаимодействия – не означает асимметрии нормального сознания. Сознание едино и является результатом совместной работы обоих полушарий, сознание – целостная интегративная деятельность всего мозга.

Общая нейропсихологическая модель мозговой организации сознания, построенная на основе этих принципов, существенно отличается от других «структурных» моделей сознания, имеющихся в настоящее время в психологии и нейрофизиологии. Она предполагает, что материальным субстратом сознания является не только кора больших полушарий, или неспецифические образования («центрэнцефалическая система» Пенфилда и Джаспера), или целиком левое или правое полушария мозга, а весь мозг, работающий как единое целое. Разные структуры мозга вносят свой Дифференцированный вклад в мозговую организацию сознания, в обеспечение различных его аспектов.

Можно думать, что конкретный дифференцированный вклад разных отделов мозга в мозговую организацию сознания состоит в следующем: неспецифические мозговые механизмы разных уровней ствола обеспечивают активационную, «количественную» составляющую сознания, его «ясность» или «угнетенность»;

 неспецифические образования лимбической системы (поясная

кора, амигдала, гиппокамп и др.) обеспечивают эмоционально-аффективную составляющую сознания, осознание собственного эмоционального опыта, своего Я;

 корковые зоны левого полушария обеспечивают речевое и другое знаковое символическое опосредование сознания, его представленность в виде речевых и других символических семантических конструктов; они обеспечивают левополушарный (опосредованный символами) тип отражения пространства и времени;

 корковые зоны правого полушария обеспечивают образное опосредование сознания (его «чувственную ткань»), его представленность в виде обобщенных образных конструктов; они ответственны за правополушарный (непосредственный) тип отражения пространственных и временных координат сознания;

 корково-подкорковые (в частности, корково-таламические) связи обоих полушарий обеспечивают вертикальную уровневую организацию явлений сознания, их подвижный характер, переход сознательных форм психической деятельности в плохо осознаваемые и совсем неосознаваемые (и наоборот);

 префронтальные отделы коры больших полушарий обеспечивают произвольное управление процессами сознания, способность человека произвольно фиксировать сознание на определенных объектах внешней среды или внутренних ощущениях и осознавать себя в качестве субъекта психической или физической деятельности;

 срединные структуры мозга (мозолистое тело и другие комиссуры), объединяющие оба полушария в единый орган, обеспечивают целостный интегративный характер сознания, возможность одновременного – и символического, и образного – отражения внешнего и внутреннего мира.

По-видимому, можно выделить и другие мозговые структуры, ответственные за другие аспекты сознания. Выявление полного набора этих структур и экспериментальное изучение их роли в мозговой организации сознания – вопрос времени.

Нейропсихология сознания изучает общие принципы соотношения сознания и мозга, общую матрицу мозговой организации сознания человека. Однако помимо общих (видоспецифических) особенностей, сознание человека обладает индивидуальными особенностями мозговой организации, связанными не только с социальными (средовыми) факторами (образованием, профессией, социальной и культурной средой обитания и т.д.), но и с рядом биологических факторов, таких, как возраст, пол, тип межполушарной организации мозга и др. Мозговая организация индивидуального сознания («субъективной картины мира», по А.Н.Леонтьеву) отражает влияние и социокультурных, и биологических факторов; при этом первый тип факторов в первую очередь определяет, по-видимому, содержание сознания, характер его семантических структур; второй – способы реализации разных форм сознательной психической деятельности («художественный» или «логический» тип мышления и т.п.).

В настоящее время с позиций отечественной нейропсихологии можно высказать лишь общие соображения о мозговом субстрате сознания. Более подробные и точные представления о сознании как проблеме нейропсихологии будут сформулированы лишь после специальных клинических и экспериментальных исследований его нарушений у больных с различными локальными поражениями мозга с точной верификацией очага поражения. Этот путь отечественная нейропсихология уже прошла при изучении мозговой организации высших психических функций, что позволило А.Р.Лурия (1962, 1969, 1973 и др.) сформулировать «теорию системной динамической локализации высших психических функций». Теория системной динамической локализации (мозговой организации) сознания еще не создана. Однако ней-ропсихологический подход к изучению проблемы «сознание и мозг» может быть очень плодотворен. Высокая продуктивность нейропсихологии уже была неоднократно продемонстрирована по отношению к самым разным психологическим проблемам. Очевидна ее эврис-тичность и продуктивность и в такой сложной области современного естествознания, как изучение мозговых основ сознания.