Умственная отсталость

Умственная отсталость: Основы социальной и клинической психиатрии, Т. В. ЗОЗУЛЯ, 2001 читать онлайн, скачать pdf, djvu, fb2 скачать на телефон В пособии освещены теоретические вопросы социальной психиатрии, приведено описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных заболеваний и тех изменений в социальной адаптации, к которым они приводят.

Умственная отсталость

К группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и обеспечение, относится умственная отсталость (олигофрения). Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущий к значительному снижению трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на психиатрическом учете состоят около 1 млн человек с диагнозом умственная отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2\%. Уменьшение зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; во-вторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В последние годы происходит увеличение общего количества умственно отсталых по отношению ко всему населению, что связано со снижением смертности детей с аномалиями развития центральной нервной системы и с повышением общей продолжительности жизни, а также с улучшением выявляемости больных в связи с совершенствованием диагностических методов и психиатрической помощи.

Раньше в зарубежных странах и в отечественной психиатрической практике для обозначения врожденного или рано приобретенного слабоумия был принят термин «олигофрения». В зависимости от выраженности слабоумия олигофрению подразделяли на «идиотию» (самую тяжелую форму слабоумия), «имбецильность» (среднюю) и «дебильность» (легкую). Когда эти термины стали рассматриваться как социальное клеймо, их пытались заменить другими — «умственная отсталость», «психическая субнормальность», «неспособность к обучению», «интеллектуальная дифицитарность» и др. Однако термин «олигофрения» еще используется в психиатрии достаточно широко.

Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей — способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания, восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и даже гипертрофированно развитой. Наблюдается относительно достаточный уровень развития других компонентов психики, связанных с инстинктами и низшей аффективностью.

Особое место в структуре психического недоразвития занимают расстройства речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной отсталости: чем тяжелее умственная отсталость, тем грубее нарушения речи. В наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь.

Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций — сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность, отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая проявляется в повышенной внушаемости, некритичности, неспособности принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях, слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.

Психическое недоразвитие проявляется также нарушениями моторной активности и мышечного тонуса, диспластичности. Нередко лица с умственной отсталостью страдают дефектами слуха и зрения. В физическом состоянии часто наблюдаются аномалии развития в виде деформации и изменения строения черепа, формы лица, изменения пропорций и строения конечностей (сращение или укорочение пальцев, заячья губа, деформация ушных раковин). Со стороны внутренних органов выявляются пороки сердца, легких, мочеполовых органов. Больные с умственной отсталостью в раннем возрасте больше, чем психически здоровые, подвержены инфекционным и другим заболеваниям. Это, в свою очередь, приводит к декомпенсации психического состояния.

При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) характер и не прогрессирует, что дает основания для оптимистического прогноза. К олигофрениям не относятся случаи отставания в психическом развитии, возникающие вследствие локальных дефектов мозга, в частности проявляющиеся в общем недоразвитии речи. Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогредиентно текущими (с нарастающей патологической симптоматикой) заболеваниями, которые обусловлены наследственными нарушениями обмена веществ и страдающие слабоумием. Эти дети постепенно деградируют, их умственная отсталость с возрастом становится более резко выраженной.

Согласно «Международной классификации болезней—10», состояние задержанного или неполного развития психики квалифицируют как «умственная отсталость». Понятие «умственная отсталость» является более широким, чем «олигофрения». Оно относится ко всей категории лиц с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, кому раньше ставился диагноз «олигофрения».

Причины умственного недоразвития в результате поражения мозговых систем могут быть самые различные — наследственные, внутриутробная патология, родовые травмы, заболевания, перенесенные в раннем детстве (до 3 лет, т.е. до полного становления речи). Всего таких причин более двух тысяч.

Больные с наследственными формами составляют 10—20\% от общего числа олигофренов. Наследственные заболевания имеют дефект в генетическом аппарате. В зависимости от характера повреждения наследственного аппарата различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. Хромосомные болезни возникают в результате изменения числа или структуры хромосом в одном из периодов развития половых клеток. Среди новорожденных детей частота хромосомной патологии составляет около 1 \%.

Известно несколько десятков клинически различающихся хромосомных синдромов, из которых наиболее распространенными являются синдром Дауна, синдром Шерешевского—Тернера, Клайнфелтера и др. Синдром Дауна, возникающий вследствие трисомии по 21-й паре хромосом, в большинстве случаев проявляется тяжелой умственной отсталостью и пороками развития. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, слабоумие не является обязательным признаком. Для них более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков.

К другой группе наследственной патологии, приводящей к умственной отсталости, относятся генетически обусловленные дефекты обмена веществ. Среди них особое место занимают мутации, происхождение которых связано с воздействием радиации, экологическими катастрофами, перенесенными родителями тяжелыми инфекциями и интоксикациями, эндокринные нарушения, применение ряда наркотических и химиопрепаратов, а также возраст матери.

К настоящему времени известно более сорока метаболически-генетических форм слабоумия, связанных с поражением различных комплексов обмена: аминокислот, углекислоты, электролитов, витаминов, билирубина. Вредные метаболиты не всегда действуют немедленно и проявляются в виде болезни в разные возрастные периоды жизни. Одной из наиболее распространенных и тяжелых по проявлениям является фенилкетонурия, которая обусловлена нарушением фенилаланинового обмена веществ. Психические нарушения при этом заболевании появляются и заметно прогрессируют на втором году жизни. При своевременном выявлении и лечении нарушений обмена, назначении диеты можно предотвратить патологическое развитие психики ребенка.

Среди экзогенно-биологических факторов можно назвать также перинатальные факторы, действующие на плод во внутриутробном периоде, и постнатальные. К первым относят хронические заболевания матери и тяжелые токсикозы беременности, злоупотребление матери алкоголем и наркотиками, недостаточное и неправильное питание матери; интоксикацию в результате загрязнения окружающей среды (например, свинцом), внутриутробные инфекции (коревая краснуха), грипп, инфекционный гепатит, сифилис; родовая травма, несовместимость матери и плода по резус-фактору.

Постнатальными (послеродовыми) факторами, приводящими к умственной неполноценности, могут быть: нейроинфекции, интоксикации, нарушение питания, черепно-мозговые травмы.

На распространенность нарушений интеллекта определенное влияние оказывают социальные факторы. Например, в связи с сокращением количества старородящих матерей (старше 30 лет) стали реже рождаться дети с синдромом Дауна, который, наряду с другими признаками, характеризуется выраженной умственной неполноценностью. С другой стороны, научный прогресс и успехи в медицине, возможность выхаживать детей, родившихся недоношенными, с врожденными физическими дефектами или перенесшими инфекционное заболевание в раннем возрасте, повышает вероятность выживаемости детей, у которых в последующем может проявиться умственная несостоятельность.

Особое значение придается социально-бытовым условиям, в которых растет ребенок. Воспитание в неблагополучной семье или родителями, которые сами имеют отклонения в психическом состоянии, может явиться причиной возникновения пограничной интеллектуальной недостаточности.

Для установления диагноза «умственная отсталость» должны присутствовать несколько признаков: 1) нарушение интеллекта и других когнитивных функций (внимания, памяти, мышления); 2) раннее начало заболевания до наступления зрелости; 3) нарушение социального функционирования.

Для самостоятельной жизни ребенок должен приобрести навыки в пяти сферах деятельности: самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, общение, социальные навыки и совладание со стрессом. В зависимости от выраженности умственной неполноценности и приложенных усилий по психокоррекции и специальному обучению уровень социального функционирования умственно отсталых колеблется в широких диапазонах. При умственной отсталости нарушаются также учебные навыки (чтения, письма, счета), однако это не имеет решающего значения для достижения социальной независимости. Согласно зарубежным литературным данным, около половины лиц с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Во многих зарубежных странах основную заботу об умственно отсталых людях взяли на себя не психиатры, как в нашей стране, а педагоги и социальные работники.

Умственно отсталые (слабоумные) дети — наиболее многочисленная категория аномальных детей. Они составляют примерно 1—3\% от общей детской популяции. Среди мужчин умственная недостаточность встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Приблизительно 75 \% лиц, относимых к умственно отсталым, имеют легкую степень недостаточности. Соответственно, лица с умеренной и тяжелой умственной отсталостью составляют 20 и 5 \%. Для количественной оценки умственной отсталости применяется интеллектуальный коэффициент, разработанный Бине (IQ). Однако недостаточно ориентироваться только на интеллект, так как его уровень не всегда коррелирует с практическими навыками и социальной адаптацией индивида.

Легкая умственная отсталость (IQ 50—70). Лица с легкой умственной отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь, поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к подражанию. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но проявляют медлительность и трудности в логическом мышлении, конкретные знания осваивают более успешно. Они, как правило, нуждаются в обучении необходимым для жизни видам деятельности — планировать и обеспечивать здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве, обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения, при решении социальных проблем.

Дети даже с самыми легкими степенями интеллектуальной недостаточности поражают своей несамостоятельностью, безынициативностью, внушаемостью и отсутствием личностных позиций. При работе с такими детьми социальному педагогу необходимо учитывать, что они легко поддаются чужому влиянию и могут стать орудием в руках преступников.

В психокоррекционной работе с умственно отсталыми детьми большое внимание уделяется формированию высших психических процессов, особенно — мышления, совершенствованию эмоционально-волевой сферы. Развитие общих психических функций способствует лучшему усвоению знаний, умений и навыков, повышает способность к социальной адаптации учащихся в школе и в обществе.

Обеспечив детям с умственной отсталостью благоприятные социальные условия для жизни и обучения, можно добиться значительных успехов в развитии их интеллектуальных способностей и приобретении социальных навыков. Поэтому значительное место в работе социальных педагогов и работников отводится специальному обучению не только детей, но и их родителей.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35—49). Эта группа составляет около 12\% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены, однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения, социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи нуждаются в помощи специализированных учреждений.

Тяжелая (IQ 20—34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8—20\% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни. Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не имеют простых жизненных навыков. Некоторых приходится кормить, одевать, так как они не в состоянии заботиться о своих насущных потребностях. Тяжелые формы умственной отсталости часто сопровождаются массивной аутоагрессией и нападением на окружающих. Не имея возможности придать своей агрессивности социальные формы, больные склонны к самоповреждениям. При наклонности к двигательному возбуждению, стремлению разорвать постельное белье, одежду, поломать игрушки необходимо установление надзора.

Кроме психических нарушений тяжелые олигофрены имеют различные физические дефекты, двигательные расстройства, страдают недержанием и судорожными синдромами. Большинство таких людей пожизненно находятся в специализированных учреждениях.

Социально-медицинская помощь лицам с умственной отсталостью оказывается в учреждениях системы здравоохранения, образования и социального обеспечения. Последние дифференцированы с учетом возраста и степени психического недоразвития. Сеть учреждений включает в себя специализированные ясли и дома ребенка для детей с последствиями органических поражений ЦНС и интеллектуальной недостаточностью, детские сады для умственно отсталых детей, вспомогательные школы и школы-интернаты для обучаемых олигофренов, специализированные профессионально-технические училища, интернаты социального обеспечения для глубоко умственно отсталых.

В работе яслей и домов ребенка основное место уделяется медицинским мероприятиям, диагностике потенциальных возможностей и реабилитации. Реабилитационные усилия направлены на развитие двигательной сферы и речи, привитие навыков самообслуживания, общения, овладения предметными действиями, игровыми методами тренируется приспособленность к жизни. От полученных результатов зависит дальнейший жизненный путь ребенка, выбор образовательного учреждения или интерната.

В детской школе-интернате не только оказывается медицинская и педагогическая помощь, но и проводится социально-бытовая и социально-средовая реабилитация, трудовое обучение и подготовка к посильным видам труда. Необходимо, чтобы умственно отсталые дети развивали практические способности, им следует доверять пользование обычными вещами и предоставлять возможность для овладения повседневными навыками. В последние годы в стране стали создаваться реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями, главной задачей которых является предоставление социально-медицинской, психологической, социально-педагогической помощи детям и их родителям в обычных жизненных условиях. Большую помощь и эмоциональную поддержку находят родители детей с психическими расстройствами в сообществах, которые они создают между собой.

В зарубежных развитых странах за последние 20 лет все больше признается необходимость расширения социальных и социально-педагогических видов помощи лицам с умственной отсталостью по сравнению с медицинской. Среди новых концепций оказания помощи основным принципом является «нормализация» — идея, разработанная в Скандинавских странах в 1960-х годах. Термин обозначает общий подход к обеспечению жизненной модели, как можно более близкой к нормальной. Дети с меньшей степенью инвалидизации воспитываются в домашних условиях, в своей семье и поощряются к ведению почти самостоятельной жизни, когда становятся взрослыми. Детей с более глубокими нарушениями интеллекта помещают в стационарные учреждения, условия которых по возможности приближены к домашним.

Рождение больного ребенка является тяжелым стрессом для родителей и ставит перед ними ряд проблем социального и психологического характера. Некоторые родители отказываются от детей, особенно если те рождаются с физическими уродствами. Но многие, пережив чувство глубокой депрессии и душевного разлада, привязываются к умственно отсталым детям и испытывают к ним чувство любви и привязанности более сильное, чем к здоровым. Они всецело отдают себя заботам о больном ребенке, жертвуя другими важными аспектами личной жизни.

Однако, несмотря на то что семья много времени и сил уделяет своему умственно отсталому члену, она всегда нуждается в помощи специалистов — педагогов, медицинских и социальных работников. Помощь семье требуется не только в обучении поведению с больным ребенком, но и уходу, присмотру за ним. Необходимо психологически поддержать отчаявшихся родителей, разъяснить им, что каждый умственно отсталый ребенок имеет индивидуальное развитие и надо суметь подобрать оптимальный план для его компенсации и лечения.

Почти у четверти детей с тяжелой умственной отсталостью имеются поведенческие проблемы, затруднения при ходьбе, недержание мочи и кала, с которыми родителям трудно справляться. Такие дети нуждаются в периодической госпитализации, а семья — в отдыхе. Когда ребенок достигнет школьного возраста, необходимо решать такие практические вопросы, как потребность в транспорте и обеспечение соответствующего ухода во время каникул.

Нельзя оставлять без внимания вопросы психосексуального развития, которое для умственно отсталых подростков осложняется социальными требованиями. Необходимо постепенно и доступно разъяснять непонятные больным проявления их собственной сексуальности, желания мастурбировать, прививать нормы социального поведения и общения с сексуальными партнерами. Дети должны получить по возможности более полное образование, профессию или способность трудиться в специализированных учреждениях, приспособленных для работы людей с определенными дефектами.

Семьи с психически неполноценными детьми, а также взрослые люди с умственной отсталостью нуждаются в обеспечении жильем, отвечающим их потребностям. За рубежом практикуется совместное проживание группы взрослых олигофренов в небольших домах, при минимальной опеке над ними со стороны социальных работников.

Рост числа лиц с умственной неполноценностью в населении делает особенно актуальным профилактический подход к решению этой проблемы. Первичная профилактика предполагает генетическое консультирование, раннее выявление аномалий плода во время беременности, благополучные роды. Практически все семьи, в которых имеются умственно отсталые лица среди родственников, при возникновении вопроса о рождении ребенка должны направляться в медико-генетические консультации.

Развитие медицинской генетики позволяет не только определить биохимическую сущность многих наследственных заболеваний, но и с успехом проводить их профилактику и лечение. Для предупреждения рождения больных детей в настоящее время особую актуальность приобрела проблема генной инженерии и генной терапии. При обсуждении социальных аспектов генной терапии возникают вопросы правомерности вмешательства в генотип человека и отдаленных последствий разрешения подобной процедуры для человечества. Однако вмешательство в функционирование генетических систем позволяет исправить репродуктивные функции конкретной семьи с высокой вероятностью рождения здоровых детей.

Главная профилактическая мера против распространения наследственных болезней — первичная профилактика — предотвращение влияния экзогенных вредностей на беременную женщину, планомерное оздоровление условий жизни. Необходимо обучить будущую мать здоровому образу жизни, поведению во время родов и правильному воспитанию ребенка. Важно раннее выявление и лечение заболеваний и дефектов развития у детей.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования инвалидизации с помощью медицинских или психолого-педагогических методов. Последние включают в себя обеспечение оптимальных условий для психического развития умственно отсталого ребенка, своевременную педагогическую коррекцию функциональных отклонений и нарушений психического развития.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение умственной отсталости в зависимости от степени ее выраженности.

2. Каковы причины проявления умственной отсталости у детей?

3. В чем особенности социальной адаптации лиц с умственной отсталостью?

Основы социальной и клинической психиатрии

Основы социальной и клинической психиатрии

Обсуждение Основы социальной и клинической психиатрии

Комментарии, рецензии и отзывы

Умственная отсталость: Основы социальной и клинической психиатрии, Т. В. ЗОЗУЛЯ, 2001 читать онлайн, скачать pdf, djvu, fb2 скачать на телефон В пособии освещены теоретические вопросы социальной психиатрии, приведено описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных заболеваний и тех изменений в социальной адаптации, к которым они приводят.