4.4.4. виды работы с семейными помощниками

4.4.4. виды работы с семейными помощниками

Итак, семейный уход за пожилыми людьми, многие из которых имеют хронические и часто неизлечимые заболевания, оказывается значительным риском в отношении здоровья помощников и их самочувствия. Различные виды работы, проводимые с целью изменения некоторых аспектов ситуации семейной помощи, могут снизить влияние стресса на семью и, одновременно, определить эффективные и оптимальные пути удовлетворения потребностей пожилых. Такая работа безусловно, полезна для помощников, главная задача которых — более эффективно справиться со своей ситуацией по уходу за больным.

В литературе под анализом ситуации часто подразумевают экспертную оценку состояния, положения, степени инвалидности, потребностей, т. е. обследование, включающее много разных аспектов. Успешное лечение и поддержание стабильного состояния пожилого связано с внимательной оценкой ситуации. Оценка помощников не менее важна, потому что существует значительная гетерогенность в стрессовых факторах, имеющихся ресурсах, ценностях и других факторах, на которые направлена работа и лечение. Проводится анализ семейных специфических проблем, — всего того, в чем нуждается помощник. База теоретических понятий в меньшей степени используется при такой оценке.

Часто, но не всегда, в оценку привносит ясность медицинский диагноз. Семья может не иметь внятного представления о диагнозе и поэтому требуется осмотр гериатром для адекватной диагностики. Должны приниматься во внимание различные лечебные и вспомогательные компоненты, например, слуховой аппарат или трость, которыми пользуются пожилые.

Оценка проводится для определения стрессовых факторов, а также существующих и возможных ресурсов ситуации семейного ухода. На Западе часто используется модель процесса стресса, рассмотренная выше, как руководство для оценки.

В определении первичных и вторичных стрессовых факторов специалисты должны учитывать два момента. Первый связан с медицинским диагнозом. Проблемы, с которыми могут сталкиваться семьи, значительно варьируются. Даже в случаях, когда ставят диагноз болезни, подобной деменции (своеобразное предсказание будущего семьи), существуют значительные различия в типах определения семейных ситуаций. Например, возбуждение и волнение — общая проблема в середине течения деменции, но часть пациентов может совсем не волноваться и иметь спокойное поведение. Поэтому специалисты должны определить, актуальная ли эта проблема в каждом конкретном случае.

Второй момент — определение стрессовых проблем. Например, известен случай, описанный в литературе, когда для мужа, ухаживающего в течение десяти лет за женой, страдающей от деменции, самой стрессовой ситуацией была необходимость оплаты счетов за квартиру. Для сравнения: когда с течением времени у его жены началось недержание, он воспринял это спокойно, без стресса.

Эти два момента относятся и ко вторичным стрессовым факторам. Совмещение работы и ухода за пожилым родственником, как было рассмотрено выше, увеличивает стресс, но работа является своего рода «уходом» от проблем болезни. Точно так же понижение социальной активности и даже конфликт с другими членами семьи могут быть не столь важными для конкретного помощника. Таким образом, основная цель — выделить те проблемы, которые являются наиболее стрессовыми для конкретного помощника в конкретной ситуации.

В процессе определения стрессовых факторов специалисты должны получить информацию о ресурсах и дефицитах ситуации предоставления социального ухода, например, как стратегии совладания помогают справиться со стрессом. Иногда в оценку включают две отдельные проблемы: жестокое отношение к пожилым и суицидное поведение. Некоторые помощники проявляют жестокое отношение в процессе ухода за пожилыми (проблема рассмотрена в гл. 4.1). Суицидные мысли и поведение могут не быть проблемой, особенно среди мужчин-помощников. Однако стандарт оценки требует включения этих вопросов.

Методы работы с помощниками требуют гибких подходов, учитывающих индивидуальные различия. Есть, безусловно, некоторые общие вопросы, возникающие в большинстве ситуаций семейного ухода. Они включают: необходимость в информации (обучение, образование помощников), улучшение управления стрессовыми факторами и увеличение социальной поддержки, в первую очередь, эмоциональной. Существуют разные направления, но наиболее известные и действенные следующие: индивидуальное консультирование, семейное консультирование и групповая поддержка.

Образование или обучение помощников. При работе с помощниками важно учитывать, в какой мере они осведомлены о болезни своих пожилых родственников, какие у них представления о течении болезни, уходе и т.д. Как было замечено выше, помощники часто имеют недостаточно информации.

Помощники часто неправильно интерпретируют поведение пожилых, страдающих от деменции или каких-либо других ментальных проблем, что может вести к стрессу не только помощников, но и других родственников. Например, помощник может считать, что пожилой, задающий одни и те же вопросы, делает это специально, чтобы досадить ему. Если же помощник будет отвечать с гневом и озлоблением, то только увеличит волнение пациента. В таких ситуациях важно учить помощников принятию того факта, что их родственники не могут справляться самостоятельно, больше того, что у них больше никогда не будет адекватного поведения. Помощники должны развивать понимание того, что они должны брать полностью заботу и уход на себя и искать альтернативы.

Другой важный вопрос для помощников — юридическое и финансовое обеспечение, которое значительно влияет на качество ухода. Основные проблемы помощников часто связаны с необходимостью оставить свою работу, что, в свою очередь, является причиной финансовых проблем. Кроме того, как правило, уход за пожилыми дорогостоящий, часто необходимы лекарства, специальное оборудование, что требует дополнительных финансовых средств. В Великобритании в 1995 г. был принят Закон о помощниках. Он дает право сиделке или лицу, ухаживающему за пожилым либо инвалидом и оставившему свою прежнюю профессиональную деятельность, на определение и удовлетворение их потребностей как помощников после того, как определены потребности тех, за кем они ухаживают. Таким образом, услуги оказываются и тому, за кем ухаживают (пожилому или инвалиду), и тем, кто ухаживает (помощникам). Кроме того, закон устанавливает размеры финансовой помощи и пособий помощникам.

Юридические вопросы, конечно, значительно различаются в разных странах. Финансовые вопросы очень важны в США, где нет государственных домов-интернатов и пожилые должны использовать собственные личные средства для своего содержания.

Помощники часто пользуются неадекватными или неподходящими методами для управления стрессорами или они могут не знать, как на них отвечать. Особенно проблематичными для них являются расстроенное поведение и депрессивные настроения пожилых. Типичное реагирование на них с конфронтацией и избеганием не считается полезной стратегией и только ухудшает ситуацию. Поэтому, применяя тренинг для обучения техникам управления своим поведением, возможно научить помощников брать проблемы под контроль. К этим проблемам относятся: волнение, беспокойство, ночное недержание, бессонница, депрессивное настроение. Тренинг позволяет также научиться принимать правильные решения, связанные с изменением окружающей обстановки, увеличивая активность и корректируя поведение пожилых.

Проблемы, вызванные вторичными стрессовыми факторами, часто требуют далеко идущих решений и обширных планов. Внимательная и аккуратная оценка ситуации, а также осознание права выбора и альтернатив способствуют устранению несогласованности между работой помощника и потребностью пожилого или, например, семейным несогласием.

Эти подходы требуют «образовательных усилий». Обучение помогает помощникам понять, что пожилой человек не может сделать сам и почему ему требуется помощь. Это позволяет помощнику принять хроническую болезнь своего подопечного и ее последствия как данность. Многие авторы отмечают тот факт, что принятие ведет к активным подходам и эффективным стратегиям. Много повседневных дел семейного ухода может быть облегчено через систематический анализ ситуации и ее следствий, а также альтернативные подходы для управления ситуацией. Помощник, таким образом, учится становиться более эффективным в своем повседневном взаимодействии с пожилым родственником, за которым он ухаживает.

Любая работа с помощником должна включать социальную поддержку, а также эмоциональную и инструментальную. Это необходимо для того, чтобы помощники охотнее пробовали рисковать в целях применения нового поведения для улучшения ситуации. Инструментальную поддержку должны определять специалисты. Дело в том, что помощники иногда излишне себя «изолируют». Часто они боятся обращаться за помощью или считают, что другие (семья и друзья) должны сами знать, что требуется помощнику, и ожидают, что такая помощь им будет предложена. Поэтому их нужно ободрять и учить самим активнее искать потенциальные источники поддержки и обращаться за помощью.

Как было указано выше, многие семьи недостаточно используют формальный сервис, в то время как помощь этой системы социального обеспечения может значительно облегчить тяжесть семейного ухода. Причины недостаточного использования могут быть как реалистическими (отсутствие подходящих услуг или их высокая стоимость), так и не соответствующими действительности (представления о том, что «неправильно» пользоваться таким видом помощи; семья должна сама все делать; никто не сможет обеспечить нужный уровень услуг пожилому; пожилой может пострадать в результате формального обслуживания и пр.). В первом случае специалисты должны работать с помощником по выработке альтернативных путей. Во втором — нужно совместно анализировать ложные представления и помочь выработать новый взгляд на ситуацию. Этот подход, который описан в когнитивно-бихевиористской терапии, построен на вовлечении помощника в активный, поддерживающий процесс определения и тестирования адекватных представлений.

Большинство помощников в какой-то момент своей деятельности по уходу за пожилым родственником могут задумываться о доме-интернате. Специалистам к этому вопросу нужно подходить очень осторожно, так как выше мы рассмотрели негативные последствия для помощника от помещения пожилого человека в дом-интернат. Но существует очень значительный риск осложнений и для пожилого. Широко известен факт высокого уровня смертности пожилых людей в течение первого года после переезда в дом-интернат. Другая опасность заключается в резком снижении активности пожилых людей в результате изменения места жительства. Дома-интернаты увеличивают зависимость пожилых, поскольку сотрудники делают за них все то, что до переезда делали не только их помощники, но и, возможно, сами пожилые (приготовление пищи, уборку и т.д.).

Кроме того, помещение в дом-интернат приводит к ограничению свободы выбора пожилого человека. Переход из собственного дома в учреждение, смена обстановки ущемляют независимость пожилых, которые, как правило, легко уязвимы. Все подобные формальные инстанции оказывают, как правило, негативное воздействие, так как они вырабатывают свои собственные правила, которых нужно придерживаться всем живущим. Для пожилого человека право на независимость находится под самой большой угрозой, потому что все стационары, в которых проживают пожилые люди, вырабатывают правила совместного проживания, предназначенные для структурирования окружающей обстановки.

В связи с этим роль специалистов заключается в том, чтобы помочь уяснить помощникам, что помещение пожилого в учреждение это только право выбора самих помощников и пожилых людей. В тесном сотрудничестве семья и специалист могут рассмотреть все «за» и «против» такого решения. Однако только семья пожилого человека должна принимать это трудное решение.

Методы психологической поддержки людей, ухаживающих за пожилыми, могут быть самыми разнообразными: от индивидуальной беседы и психологического консультирования до психодрамы и группы терапии. Наиболее популярными являются индивидуальное и семейное консультирование и группы поддержки.

Консультирование позволяет помощнику учиться и пытаться найти новые стратегии и подходы для управления стрессовыми факторами, рассмотреть альтернативы и выбрать наиболее подходящие для себя. Как было указано выше, консультирование обеспечивает эмоциональную поддержку, которая зачастую способствует тому, что помощник берет на себя более активную роль в стратегии совладания. Консультирование фокусируется в основном на следующих вопросах:

определение возможностей использования формального сервиса и наличия препятствий к его использованию;

обсуждение проблем самого помощника и его возможностей искать и использовать новые стратегии управления ситуацией.

В качестве примера рассмотрим обращение в психологическую консультацию по поводу соматического больного, которым является престарелый родитель, живущий в семье клиента, обратившегося за помощью [Алешина, 1994].

Основным локусом жалобы в этом случае обычно являются серьезные изменения, происходящие в характере больного: раздражительность, нетерпимость, частые жалобы на дефицит внимания со стороны окружающих и т. п. Как советуют психологи, прежде всего следует особенно внимательно расспросить об отношениях в семье в период самого начала болезни. Нередко оказывается, что в это время больного буквально «душили» заботой, тем самым, с одной стороны, постоянно напоминали о болезни и связанных с ней ограничениях, а с другой — лишали его возможности нормально и самостоятельно приспособиться к своей ситуации. Вслед за периодом интенсивной опеки семья обычно несколько охладевает к больному по принципу «должен же он/она понимать, что...». Таким образом, чрезмерная забота, гиперопека, сверхусердное помогающее поведение родственников служат провоцирующими факторами и в итоге приводят к ухудшению психического состояния больного. Для того чтобы установить такую взаимосвязь, как отмечают специалисты, нужно сначала максимально подробно расспросить члена семьи пожилого человека, который обратился за помощью к психологу, и лишь затем, представив себе общую картину развития отношений в семье, приступить к обсуждению выхода из создавшейся ситуации.

Одним из лучших выходов является модель отношений, описанная К. Роджерсом, когда члены семьи ориентируются на доверие к больному, верят в то, что он — личность и способен приспособиться к трудной ситуации. Свидетельством веры в больного является максимально здоровое отношение к нему, без каких-либо скидок и «причитаний» вокруг болезни, когда ему оказывается лишь действительно необходимая помощь. Важный момент — это поручение ему каких-либо посильных дел и семейных обязанностей, ориентация на то, чтобы он по возможности сам обслуживал себя. Психолог-консультант должен оказать весомую помощь членам семьи, подробно обсудив действие этих принципов в данном конкретном случае — в их собственной семье.

Консультирование может быть коротким или долговременным. Это зависит от сложности ситуации, инвалидности пожилого. Обычно практикуют пять десять встреч, на которых помощники получают новую информацию, пытаются обсуждать новые подходы и стратегии и получают дополнительную поддержку. Долговременное консультирование направлено, как правило, на решение межличностных вопросов семейного ухода.

Семья, являясь на сегодняшний день главным источником ухода и содействия пожилому человеку, способна обеспечивать более гибкую помощь, чем формальный сервис. Возможный семейный конфликт во время семейного ухода является главным источником стресса для первичного помощника. Поэтому семейное консультирование направлено на понижение этого конфликта и одновременно на увеличение инструментальной и эмоциональной поддержки.

Специалисты советуют очень осторожно подходить к планированию семейного консультирования. Первым шагом должно быть уяснение конкретной семейной системы, например, как семья обычно решает проблемы, в чем суть семейного конфликта, кто наиболее влиятелен в семье и т.д. Работая в тесном сотрудничестве с помощником, специалист планирует, кого из членов семьи приглашать на консультацию. Начало семейных «встреч» возможно лишь после того, как помощник получает ясное понимание своей ситуации и когда становятся видны результаты его эффективного совладания со стрессом. Было обнаружено, что семейное консультирование лучше всего в доме помощника или других членов семьи, которые выражают готовность к сотрудничеству.

В процессе консультирования анализируются (суммируются) все аспекты предоставления семейной помощи, в первую очередь учитывается деятельность помощника. Начинается консультация своеобразной проверкой того, что известно членам семьи о жизни и условиях пожилого человека, выяснением всех аспектов лечения. Если пожилой имеет проблемы с умственным здоровьем, например у него деменция, члены семьи должны быть ознакомлены с аналогичными случаями данного заболевания и особенностями поведения больных. Но это не должно быть лекцией, а, скорее, диалогом, в котором специалист отвечает на вопросы членов семьи.

После достижения согласия в оценке ситуации пожилого рассматривается ситуация помощника. Уместно спросить и родственников, и помощников, какая помощь им требуется. При этом некоторые помощники вполне могут объяснить, чего они хотят, а некоторые нуждается в помощи, чтобы сформулировать ответы на вопросы специалиста-психолога. В последнем случае авторы рекомендуют индивидуальное консультирование с помощником. Семья должна быть готова к тому, что у помощника есть свои потребности и эти проблемы ей нужно решать. Если семья не способна к этому решению, то в этом случае им может помочь специалист, но только после согласования с членами семьи пожелания. Было обнаружено, что собственное решение семьи «работает» лучше.

Были выделены определенные рекомендации для специалиста, чтобы сделать семейное консультирование успешным. Во-первых, избегать в дискуссии длительного несогласия с членами семьи. Семейное консультирование является своего рода терапией. Нужно помнить, что быстрого решения проблем может не быть. Скорее всего, нужно сосредоточиться на решении проблемы помощи помощнику. Во-вторых, специалист должен вести семью к реалистичным планам, а нереалистичные предложения только ухудшают ситуацию и могут явиться фрустрирующим фактором. В-третьих, не пытаться уравнять затраты усилий всех членов семьи. Важно дать понять, что есть много различных видов помощи, и любой член семьи в состоянии что-то сделать. Например, кто-то может только звать помощника в случае необходимости, в то время как другой способен обеспечить ему отдых. Каждый вид помощи может быть полезен в ситуации семейного ухода. В результате должно быть решено, кто и что будет делать и когда это будет иметь место (эти задачи были определены бихевиористско-ориентированным подходом).

Как правило, для проведения семейного консультирования бывает достаточно одной встречи. Некоторые авторы рекомендуют еще одну встречу, по крайней мере, с первичным помощником, чтобы увидеть результаты договоренности и выполнения обязанностей. Специалист остается консультантом этой семьи на случай, если произойдут какие-либо значительное изменения семейной ситуации.

Групповая поддержка имеет наибольшую популярность в США для семейных помощников, особенно для тех, кто ухаживает за больными с деменцией. Как правило, она возникает как реакция помощников на их чувства неудовлетворенности полученной информацией или на недостаток помощи. Им кажется, что семья и друзья не понимают или не поддерживают их. Исследования групповой поддержки показали, что они не так эффективны, как консультирование. Вместе с тем есть много позитивных моментов работы группы. Например, группа может быть очень эффективным источником информации, которой обмениваются ее члены. Эта информация может быть о болезнях, ее последствиях и о различных стратегиях совладания. Группа способствует творческим решениям в управлении стрессовыми факторами, и даже просто разговоры с теми, кто имеет похожие проблемы и опыт, являются своеобразной социальной поддержкой.

Группы могут быть организованы по-разному; ведет группу профессионал или лидер из помощников, равный по статусу другим членам. Группа может быть открытой для любого, кто захочет принять в ней участие, или закрытой — для малого количества постоянных членов. Авторы рекомендуют интервьюировать помощников перед тем, как допустить к участию в группе, так как они могут не подходить для основного состава группы, например, слишком подвержены депрессии, агрессивны и т.д.

Чаще всего группы обсуждают проблемы помощников и их чувства, хотя это не обязательно: иногда членов группы привлекает возможность только разговора и общения с теми, кто имеет похожий опыт. Специалисты или лидеры должны принять решение о том, что является их целью и строить работу группы согласно этому. Как и во многих других группах, лидер должен брать на себя активную роль по мобилизации терапевтического потенциала группы и руководить групповым взаимодействием. Он должен соблюдать определенный баланс, например, не допускать доминирования какого-либо одного члена группы или ограничивать назревающий конфликт. Иногда авторы предлагают сделать «шаг назад», т. е. лидер может уступить свое место любому члену группы. В целом групповая поддержка ведет своих членов к пониманию того, что чем больше помощников взаимодействуют друг с другом, тем лучше для их самочувствия и разрешения ситуации.

* * *

Уход за пожилыми людьми, часто страдающими от инвалидности и болезней, является стрессовым фактором, предъявляющим много требований к членам семьи. В настоящее время все больше людей нуждаются в помощи, что связано с демографическим «старением населения». Причем эта помощь должна оказываться в течение длительного периода. В этом плане особенно важен семейный уход. Члены семьи имеют четко определенные потребности поддерживать своих пожилых родственников, это их обязанность или моральный долг, не зависящие от прописанных правил.

Занятость женщин на работе, высокий уровень разводов, новое супружество, стагнация экономических условий понижают ресурсы семьи по уходу за старшим поколением. Семейный уход является стрессовым фактором для всех членов семьи, особенно если он носит длительный характер. Однако возможно улучшить ситуацию как тех, за кем ухаживают, так и тех, кто ухаживает, например, с помощью социальной поддержки, используя эффективные стратегии совладания. Работа специалистов должна быть сосредоточена на том, как понизить влияние эмоционального стресса. Семейный уход за пожилыми является значительной проблемой семьи и общества, поэтому все подходы могут быть полезны для того, чтобы содействие своим пожилым родственникам осуществлялось с наилучшими результатами для пожилых без особой нагрузки для помощников.

Вопросы и задания

1. Какие тенденции встречаются при концептуализации возрастной дискриминации, или эйджизма?

2. Каковы особенности эйджизма в социальной или психологической работе с пожилыми людьми?

3. В чем заключаются профессиональные и личностные проблемы социальных работников и психологов, работающих с пожилыми людьми?

4. Каковы качества профессиональной пригодности к работе с пожилыми людьми?

5. В чем заключаются трудности при определении жестокого отношения к пожилым людям?

6. Каковы особенности виктимности пожилых людей?

7. Какова роль психолога в разработке и осуществлении стратегии предотвращения жесткости по отношению к пожилым людям?

8. Расскажите о компетентности в позднем возрасте как успешном представлении пожилых людей о своих социальных ролях.

9. Расскажите о роли социальной поддержки в адаптации к позднему периоду жизни.

10. Перечислите возможности психотерапевтической практики в работе с пожилыми людьми.

11. Что означает «согласие» со своим старением?

12. В чем заключаются особенности адаптации пожилых людей к состоянию дряхлости и немощности?

13. Почему к состоянию деменции в позднем возрасте не подготавливает современная культура и можно ли к нему готовиться?

14. Почему старческое слабоумие и болезнь Альцгеймера — две крайние формы деменции?

15. Как влияют социально-психологические факторы на возникновение и протекание деменции?

16. Как можно исследовать ожидания пожилых людей от переезда в дом-интернат?

17. Какие существуют проблемы в стационарном уходе за пожилыми и каковы пути их решения?

18. Каковы пути перехода от институциональности к уходу на дому за пожилыми?

19. Расскажите о задачах семейного ухода за пожилыми людьми в семье.

20. В чем отличие семейного обмена помощью от ситуации семейного ухода?

21. Как демографические процессы влияют на предоставление семейной помощи?

22. В чем заключается связь между стратегиями совладания помощников, ухаживающих за пожилыми людьми, и их социальной ситуацией?

23. Каковы результаты ухода за пожилыми людьми в семье?

24. Как осуществляется анализ ситуации для дальнейшей работы с помощником, ухаживающим за пожилым человеком в семье?

25. Какие существуют методы работы с семьей пожилого человека и методы их психологической поддержки?