Страница 104

Задача по Z3

Вид потенциальной ошибки

D12

D2

D3

Потенциальные последствия

A

N

K

Исправление ошибки

И2

И7

И4

Причины ошибки

П3

П5

П6

Метод предотвращения ошибки

П38 (пересмотр правил)

П54 (снижение шума)

П61 (изменение объекта)

Вероятность ошибки

0,02 (В4)

0,3 (В5)

0,1 (В5)

Вероятность исправления ошибки

0,2

0,99

0,01

Шкала последствий

1…100

1…10

1…10

Величина последствий U

40

4

8

Расчет риска:

-,64

0,012

0,792

Метод снижения риска

Управление

Обучение персонала

Технические меры, обучение персонала

Другие данные

нет

нет

нет

Рис. 4.16. Вариант представления результат

ов анализа ошибок оператора

Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего чепе. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых чепе и состав-•чением плана мероприятий по их предупреждению.

Анализ начинают со сбора информации, которая призвана описать чепе точно и объективно. Составляют перечень событий, предшествовавших чепе, при этом обращают внимание на то, что регистрируемые реальные события и факты бывают двух видов: носящие случайный характер и носящие постоянный характер. Последние участвуют в возникновении чепе опосредованно и в сочетании со случайными событиями. Например, плохая конструкция ограждений на машине (факт, носящий постоянный характер) способст-вовала проникновеиию руки оператора в опасную зону (случайное событие). Перень может содержать достаточно большое число событий» предшествовавших чепе, и по нему трудно дать необходимые заключения. В этом случае целесообразно построить ориентированный граф — дерево причин. Построение начинают с последней стали и развития событий, а именно с «чепе-несчастья» По каждому предшествующему соботию последовательно ставят следующие вопросы. Каким предшествующим событием Х было непосредственно вызвано событие Y? Достаточно ли было одного события X, чтобы вызвать Y? Если нет, то какие другие предшествующие события X1, X2,…Xn еще необходимы, чтобы непосрtдственно вызвать событие Y? С помощью этих вопросов выявляют логическиt связи, представленные в табл. 4.15. Логическая согласованность дерева причин контролируется путем постановки к каждому предшествующему событию следующих вопросов,

Если бы событие Х не произошло, могло бы тем не менее произойти событие Y?

Было ли необходимым и достаточным само по себе событие X для того, чтобы произошло событие Y?

Процесс создания дерева причин побуждает исследователя к сбору и глубокому анализу информации. По окончании работы исследователь имеет- группу факторов и диаграмму развития н-чепе.

Таблица 4.15.

Использование логических связей в причинно-следственном анализе

Логическая структура дерева причин такова, что при отсутствии хотя бы одного из предшествующих событий н-чепе произойти не может. Это является хорошей основой для того, чтобы сформулировать предупрсдитадьиые меры с целью: а) исключить повторение н-чепе данного типа; б) избежать более или менее аналогичных н-чепе (чепе, которые имеют с данным чепе общие признаки),